סטודנט מתלונן על נזלת, התעטשות, גודש באף ועיניים דומעות ומגרדות באביב. הוא מדווח על תסמינים דומים באביב של השנה שעברה. תרופות ללא מרשם לטיפול בתסמיני אלרגיה לא שיפרו את תסמיניו וגרמו ליובש בפה וישנוניות. בבדיקה גופנית ניכר אודם בלחמיות וריריות אף חיוורות ולחות. מה תהיה המלצת הרופא המטפל?

המאפיינים של ריניטיס (rhinitis) וקונג’וקטוביטיס (conjunctivitis) על רקע אלרגי כוללים התעטשות, נזלת מיימית, גירוד בחך ועיניים אדומות, מגרדות ודומעות. חסימה של חצוצרות השמע (eustachian tubes), שיעול ותחושת לחץ בסינוסים הנובעת מבצקת ברירית האף. נזלת אלרגית מתרחשת כאשר אלרגנים, החודרים בשאיפה, מגיבים עם נוגדנים מסוג IgE בתאי דרכי הנשימה. שכיחות נזלת אלרגית בארצות הברית מגיעה עד 16%.

הערכת מטופל עם תמונה קלינית המתאימה לריניטיס אלרגית כוללת בירור האופי העונתי של התסמינים, חזרת התסמינים מידי שנה, זיהוי גורמים לתגובה האלרגית ומצבי רקע מסובכים כדוגמת סינוסיטיס, פוליפים נזליים (nasal polyps) ואסתמה המתלווים לריניטיס אלרגית בשכיחות גבוה.

על פי רוב, ניתן להגיע לאבחנה על סמך אנמנזה ובדיקה גופנית. בבדיקה ניתן לזהות בקלות סימני ריניטיס וקונג’וקטיביטיס והאזנה עלולה לגלות צפצופים המרמזים על אסתמה. ספירומטריה עשויה לסייע בזיהוי אסתמה תת-קלינית ו-CT הוא האמצעי היעיל ביותר לזיהוי סינוסיטיס. ניתן לבצע בדיקות נוספות אם האבחנה אינה ברורה או כאשר התגובה לטיפול אינה מספקת.

הערכה של חומרת ריניטיס אלרגית מתבצעת תוך מתן ערך מספרי המשקף את חומרת התסמינים העייניים (של העיניים) , הגירוי באף, התעטשות, נזלת וגודש באף, תוך התחשבות במידת ההפרעה של תסמינים אלו לשינה ולפעילות המטופל.

בדיקות אלרגיה מתבצעות במטרה לאשר אלו אלרגנים אחראיים לתסמינים ואלו יש לכלול בתוכנית האימונותרפיה. שתי השיטות המשמשות לזיהוי אלרגנים הם תבחין עור ובדיקת קיום נוגדני IgE ספציפיים לאלרגן. לשתי הבדיקות רגישות וסגוליות דומה.

הטיפול בריניטיס אלרגית כולל הימנעות מחשיפה לאלרגן, כאשר זה אפשרי, וטיפול תרופתי בהתאם לחומרת התסמינים.

אנטי-היסטמינים הם תרופה ותיקה לטיפול בריניטיס אלרגית. למרות יעילות הטיפול באנטי-היסטמינים מהדור הראשון, השימוש בתרופות אלו מוגבל בשל ההשפעות האנטי-כולינרגיות והמרדימות של תרופות אלו. אנטי-היסטמינים מהדור השני נמצאים כיום בשימוש נרחב יותר משום שאינם גורמים לנמנום. אנטיהיסטמינים מפחיתים באופן ניכר את הגירוי באף ובעיניים ומפחיתים את הנזלת והעיטוש. עם זאת, יש לתכשירים אלו השפעה מועטה בלבד על גודש באף.

קורטיקוסטרואידים נזליים (nasal corticosteroid) מומלצים כטיפול ברינטיס אלרגית מתונה עד חמורה, בעוד אנטי-היסטמינים מהדור השני מומלצים לטיפול במקרים קלים של ריניטיס אלרגית. מחקרים שהשוו בין שתי התרופות הראו יתרון קבוע לקורטיקוסטרואידים נזליים בהשוואה לאנטי-היסטמינים בשיפור גודש באף והתעטשות. לקורטיקוסטרואידים נזליים יש יחסית מעט תופעות לוואי. התופעה השכיחה ביותר היא דימום מהאף, המתרחש ב-10% מהמקרים ולעיתים נדירות דורש הפסקת הטיפול.

Montelukast, אנטגוניסט לקולטן ל-leukotriene, (מוכר גם בשמו המסחרי סינגולייר) נמצא יעיל גם כן בשיפור תסמיני ריניטיס אלרגית.

תכשיר זה חלש יחסית כטיפול בודד ולרוב משולב עם אנטי-היסטמינים או קורטיקוסטרואידים נזליים. עם זאת, אין עדויות המוכיחות שטיפול בשילוב זה יעיל יותר מאנטי-היסטמינים או קורטיקוסטרואידים לבד.

Cromolyn, מייצב תאי מאסט (Mast-Cell Stabilizers), ניתן לרכישה ללא מרשם רופא. מחקרים הוכיחו יעילות מתונה של התכשיר בשיפור תסמיני ריניטיס אלרגית בהשוואה לפלצבו. יתכן שהטיפול יהיה יעיל יותר אם יינתן לפני החשיפה לאלרגן.

ישנם מספר תכשירים עייניים שנמצאו יעילים בטיפול מקומי בקונג’וטיביטיס אלרגית: מייצבי תאי מאסט, אנטי-היסטמינים עייניים ו- ketorolac, תכשיר ממשפחת ה-NSAIDS. מטופלים שאינם מגיבים לתכשירים אלו יש להפנות לרופא עיניים.

אגוניסטים אלפא אדרנרגיים (alpha-adrenergic agonists) כדוגמת Pseudoephedrine, מונעים את הגודש הורידי באף ומשפרים את מעבר האוויר. יש מידע מועט על שימוש בפסאודואפדרין כתרופה בודדת. מספר מחקרים בחנו את השילוב של פסאודואפדרין עם אנטי-היסטמין ומצאו כי הטיפול בשילוב התרופות יעיל מכל אחת בנפרד. כמו כן, נמצא ששילוב התרופות היה יעיל לפחות כמו קורטיקוסטרואידים נזליים בהקלה על גודש באף ועדיפים בהקלה על תסמינים עייניים. עם זאת, יש להיזהר בשימוש בפסאודואפדרין במטופלים עם מחלת לב כלילית, יתר לחץ דם, סוכרת או פעילות יתר של בלוטת התריס וכן במטופלים הנוטלים מעכבי MAO בשל ההשפעות הסימפטומיממטיות של התרופה.

לעיתים נדירות, במטופלים עם תסמינים חמורים שאינם מגיבים לתכשירים אחרים ניתן לטפל בקורטיקוסטרואידים סיסטמיים. הטיפול ניתן בזריקה תוך-שרירית או בטיפול פומי. בשל הסיכונים המוכרים של טיפול ארוך טווח בקורטיקוסטרואידים ישנה עדיפות לאפשרויות הטיפול האחרות.

בהתאם להנחיות, אימונותרפיה ספציפית לאלרגן תישקל במטופלים שלוקים בתסמינים מתונים עד חמורים למרות טיפול מתאים, מטופלים הנוטלים קורטיקוסטרואידים סיסטמיים או כאלו עם אסתמה, סינוסיטיס או שניהם.

הטיפול כולל החדרה תת-עורית שבועית של האלרגנים החשודים בגרימה לתסמינים, תוך עליה הדרגתית במינון עד להגעה למנת אחזקה. מנות האחזקה ניתנות לרוב במרווחים של שבועיים עד 6 שבועות. ישנה שונות רבה בתגובת מטופלים לחיסון, אך מחקרים מצביעים על ירידה של יותר משני שליש בחומרת התסמינים ובשימוש בתרופות.

עם זאת, קיים סיכון ניכר לתגובה סיסטמית לחיסון. כ-5 עד 10% מהמטופלים המקבלים חיסון לאלרגן מפתחים תגובה סיסטמית; ב-1 עד 3% התגובה חמורה. ישנן דיווחים נדירים על מוות כתוצאה משוק אנפילקטי בעקבות החיסון.

ניתן לחסן לאלרגן גם בתכשיר תת-לשוני. יתכן גרד מקומי קל בעקבות השימוש בתכשיר, אך לא דווח על תגובה סיסטמית לטיפול זה למרות שימוש נרחב באירופה. עם זאת, יעילות התכשיר התת-לשוני כנראה נמוכה מהתכשיר התת-עורי.

לסיכום, ניתן להקל על תסמינים קלים של ריניטיס אלרגית בעזרת אנטי-היסטמינים פומיים או קורטיקוסטרואידים נזליים. במטופלים עם תסמינים מתונים עד חמורים, כאשר גודש באף הוא תסמין בולט, כדוגמת הסטודנט המוצג בפתיח, מומלץ להתחיל בטיפול בקורטיקוסטרואידים נזליים שניתן לשלב עם אנטיהיסטמינים מהדור השני. יש להתחיל את הטיפול לפני החשיפה הצפויה לאלרגן ולהמשיך בטיפול במשך תקופת החשיפה. כאשר התסמינים העייניים אינם מוקלים ניתן להוסיף אנטיהיסטמינים בטיפות. אם התסמינים אינם משתפרים ויש צורך במינון גבוה של קורטיקוסטרואידים, או קורטיקוסטרואידים סיסטמיים או כאשר קיימים ברקע אסתמה או סינוסיטיס יש לשקול טיפול באימונותרפיה.

למאמר

Allergic Rhinitis

Marshall Plaut, Martin D. Valentine

NEJM Volume 353:1934-1944 November 3, 2005 Number 18