מזה כשנתיים קיים ויכוח נוקב בין הקרדיולוגים לבין הממסד הרפואי בקופות החולים לגבי הצורך והחשיבות בטיפול בתכשיר clopidogrel (חוסם הקולטן ל- ADP שעל פני הטסיות).

המידע הקיים היום בספרות משכנע ומספק גם את הספקנים שביננו כי תוספת פלביקס לטיפול הקבוע באספירין נותן הגנה נוספת לחולים הסובלים מתסמונות כליליות בלתי-יציבות ובחולים שעברו PCI, ולכן אנו ממליצים על מתן תכשיר זה לאורך זמן. אולם, המנצח בויכוח הוא כמובן הממסד הרפואי של קופות החולים שאינו מאשר לחולים טיפול בפלביקס מעבר לחודש אחד, למרות המלצת הקרדיולוג.

בסוף חודש נובמבר התפרסמה ב- JAMA עבודה נוספת המוכיחה שוב את התועלת שבתוספת טיפול ארוך טווח בפלביקס בנוסף לאספירין בהפחתת אירועים איסכמיים.

האם מידע נוסף זה יעזור לשכנע את הקופות? אני בספק…

שם העבודה:

Early and Sustained Dual Oral Antiplatelet Therapy Following Percutaneous Coronary Intervention. A Randomized Controlled Trial

המחברים

Steven R. Steinhubl, MD; Peter B. Berger, MD; J. Tift Mann III, MD; Edward T. A. Fry, MD; Augustin DeLago, MD; Charles Wilmer, MD; Eric J. Topol, MD; for the CREDO Investigators

מראה המקום:

JAMA. 2002;288:2411-2420

רקע: לאחר PCI מתן טיפול משולב בקלוידוגרל ואספירין מקנה הגנה טובה יותר מפני סיבוכים טרומבוטיים מאשר אספירין בלבד. אולם, לא ידוע מהו משך הזמן האופטימלי של הטיפול בשילוב זה של שני נוגדי הטסיות.

מטרות המחקר: להעריך את התועלת ארוכת הטווח (12 חודשי טיפול) של טיפול בקלופידוגרל לאחר PCI ולהעריך את התועלת שבמתן מנת העמסה של התרופה לפני ביצוע PCI, כל זאת בתוספת לטיפול באספירין.

שיטות: זהו מחקר ראנדומאלי כפול סמיות שכלל 2116 חולים המועמדים לעבור PCI. המחקר נערך ב- 99 מרכזים בצפון אמריקה בין יוני 1999 ואפריל 2001.

החולים חולקו באופן ראנדומאלי לקבל מנת העמסה של 300 מג’ קלופידוגרל (n=1053) או פלצבו  (n=1063), שלוש עד 24 שעות לפני ה- PCI. לאחר מכן כל החולים קיבלו 75 מג’ קלופידוגרל ליום במשך 28 יום. החל מיום 29 ועד 12 חודשים הקבוצה שקיבלה את מנת ההעמסה קיבלה 75 מג’ ליום וקבוצת הביקורת קיבלה פלצבו. כל החולים קיבלו אספירין במשך כל תקופת המחקר.

המחקר בדק את ההיארעות המשולבת של מוות, אוטם ואירוע מוחי כעבור שנה, ואת ההיארעות המשולבת של מוות, אוטם או צורך ב- PCI דחוף חוזר תוך 28 יום.

תוצאות: במעקב לשנה, טיפול ארוך טווח בקלופידוגרל הביא לירידה יחסית של 26.9% בסיכון המשולב למוות, אוטם ואירוע מוחי

(95% confidence interval [CI], 3.9%-44.4%; P = .02; absolute reduction, 3%).

טיפול מקדים בקלופידוגרל לא הפחית בצורה משמעותית את הסיכון המשולב למוות אוטם או התערבות דחופה חוזרת תוך 28 יום. אולם באנליזה לפי תת קבוצות נמצא כי בחולים שקיבלו את מנת ההעמסה לפחות 6 שעות לפני ביצוע ה- PCI היתה ירידה משמעותית בסיכון היחסי ירידה של 38.6% ( (95% CI, -1.6% to 62.9%; P = .05.

הסיכון לדמם משמעותי כעבור שנה גדל אולם ללא הבדל משמעותי מבחינה סטטיסטית.

מסקנות: בעקבות PCI, טיפול ארוך טווח של שנה בקלופידוגרל מפחית בצורה משמעותית את הסיכון ללקות באירוע איסכמי.

מתן מנת העמסה של קלופידוגרל הניתנת עד 3 שעות לפני ביצוע ה- PCI איננה מפחיתה את הסיכון לאירוע איסכמי-טרומבוטי במשך 28 יום, אבל משך זמן ארוך יותר בין מנת ההעמסה לבין ה- PCI מפחית ככל הנראה אירועים אלו.

תמונה 1:   שכיחות שילוב האירועים אחרי 28 יום

תמונה 2:  שכיחות שילוב האירועים אחרי שנה קלופידוגרל לעומת פלצבו

טבלה:  שכיחות היארעות סיבוכים קליניים אחרי שנה קלופידוגרל לעומת פלצבו