ע”פ מחקר ייחודי שבוצע בסורוקה בראשותו של פרופ’ אהוד זמורה בשיתוף עם מח’ הנדסת תעשייה וניהול מאונ’ בן גוריון, 59% מהטעויות הרפואיות המבוצעות בפגיות הן על רקע של עומס יתר בעבודה.
דיווח על המחקר מוצג בגיליון “הארץ” של היום. במהלך תצפיות של 62 משמרות בנות 8 שעות כ”א, נמצאו 114 אירועים של טעות/כמעט טעות רפואית (רישום מינונים שגויים שהתגלו במועד, כמעט מתן עירוי לא נכון). בנוסף לכך דווחו על עוד 56 מקרים עם פוטנציאל לאירוע רפואי חמור, בעיקר על רקע של אי אבחנה מספקת של הצוות להתרעות על שינויים במצב הגופני הניתנות ע”י מכשירי המעקב השונים.
רוב האירועים התרחשו בעת חילופי משמרות ונקשרו לעומס יתר, כשגורמים בולטים נוספים כללו בעיות בתקשורת (כולל כתב יד לא מובן של רופאים..) , או העברת מידע רפואי לא מספק.
הערת המערכת: לפניכם מס’ דיווחים קודמים הנוגעים לבעיית עומס היתר וחוסר התיקצוב. יש לקוות שהמחקר הנוכחי יסייע להסקת המסקנות והפקת הלקחים.
|
4. דו”ח חמור של מבקר המדינה בנושא תמותת פגים (05/05/2004) |
תגובות רוצה להצטרף לדיון?
יש להתחבר כדי להגיב.
התחבראין תגובות עדיין. היה הראשון להגיב!