מאת ד”ר אלינור מוסרי בריסקין

מחקר אשר פורסם בדצמבר בעיתון Circulation נותן עדות נוספת לכך שנזק מיוקרדיאלי הינו סיבוך שכיח ובעייתי במטופלים לאחר ניתוחים לא קרדיאלים.

Perioperative myocardial injury (PMI) הינו נזק לשריר הלב המתרחש בעת ניתוח. על פי המחקר הפרוספקטיבי BASEL–PMI שכיחות PMI, אשר אותר על ידי עליה באנזים high-sensitive troponin T (hs-cTnT) ≥ 14 בעת הניתוח, היא אחד ל-7 ניתוחים (16%). הסיכון לתמותה תוך 30 יום במטופלים שעברו PMI היה גבוה כמעט פי 3 (HR 2.7, 95% CI 1.5-438), ופי 1.6 לאחר שנה (HR 1.6, 95% CI 1.2-2.2), לעומת מטופלים שלא עברו PMI. PMI הוא לרוב אסימפטומטי ולכן פעמים רבות מפוספס.

המחקר הנוכחי התבצע בשנים 2014-2015 והכליל 2018 מטופלים עם סיכון קרדיאלי מוגבר, אשר תוכננו לעבור ניתוח לא קרדיאלי והיו מיועדים להישאר בבית החולים יותר מיממה. הגיל החציוני במחקר היה 74, 42% מהמטופלים היו נשים. המטופלים עברו בדיקת סקר סדרתית של hs-cTnT לפני הניתוח ויומיים לאחריו. PMI התרחש לאחר 397 מתוך 2546 הניתוחים (16%,CI 14-17%), והיה מלווה בכאבים טיפוסיים בחזה ב 24 מתוך 397 הניתוחים (6%) וסימפטומים איסכמיים כלשהם ב 72 מהניתוחים (18%). תמותה תוך 30 יום היתה 8.9% (CI 5.7-12%) במטופלים עם PMI לעומת 1.5% (CI 0.9-2.0%) במטופלים ללא PMI (p<0.001). ניתוח רב משתנים הראה adjusted HR 2.7 (CI 1.5-4.8). ההבדל נשמר גם שנה לאחר הניתוח, עם תמותה של 22.5% במטופלים עם PMI (95% CI 17.6-27.4) לעומת 9.3% (95% CI 7.9-10.7) בקבוצה ללא ה PMI. שיעורי התמותה לאחר 30

יום היו דומים בקבוצה עם PMI וללא כל קריטריון נוסף של acute MI (10.4%, CI 6.7-15.7) בהשוואה למטופלים עם PMI ולפחות קריטריון אחד של acute MI (8.7%, 95% CI 4.2-16.7, p=0.684). מבין המטופלים שהציגו PMI, ולאחר בדיקת המטופלים ונתוניהם, רק 10% הועברו לצינתור.

החוקרים מסכמים כי PMI הוא סיבוך מוכר ושכיח אצל מטופלים בעלי סיכון קרדיאלי מוגבר לאחר ניתוח לא קרדיאלי, וקשור בתמותה מוגברת בטווח הקצר והארוך. עם זאת, סיבת הנזק הלבבי שונה ממטופל למטופל וברוב המקרים מיוחסת ל supply-demand mismatch, כדוגמת תת לחץ דם, אנמיה וטכיקרדיה, ולא לקרע של פלאק.

ד”ר תימות’י גרדנר, לשעבר נשיא ה AHA, ציין כי מטופלים אשר נמצאים בסיכון קרדיאלי מוגבר ועלולים לסבול מנזק לבבי במהלך ניתוח, צריכים להיות מנוטרים בקפידה במהלך הניתוח לדוגמא להקפיד על לחץ דם מאוזן במהלך הניתוח, ולהימנע מהיפוולמיה. עם זאת, לדבריו, נכון לעכשיו הממצאים אינם צריכים לשנות את ההערכה הפרי-אופרטיבית של המטופלים, ונכון להיום אין עדות לתועלת של ביצוע בדיקת hs-cTnT כבדיקת סקר לכלל המטופלים. היעד הבא ואשר דורש מחקרים נוספים, הוא להבין מי הם המטופלים אשר ירוויחו מבדיקה זו כבדיקת סקר.

Perioperative Myocardial Injury After Noncardiac Surgery: Incidence, Mortality, and Characterization. Circulation, December 4 2017.

לידיעה במדסקייפ