סיכום ועדת בדיקה למקרה שארע בביה”ח סוראסקי ת”א

מדובר באישה בת 30 שנותחה ביולי 2006 במרכז הרפואי סוראסקי בתל-אביב בשל השמנת יתר.

לאחר מהלך סוער, רצוף סיבוכים וניתוחים חוזרים, נפטרה כ -19 ימים לאחר הניתוח.

בעקבות הפטירה, שדווחה, כנדרש למשרד הבריאות מונתה ועדה לבדיקה מהלך הטיפול במנוחה וזו הגישה את הדו”ח המסכם ב- 23 בדצמבר 2008.

הוועדה קבעה, כי ההורייה לניתוח היתה נכונה ואף מוחלטת וכי הניתוח בוצע בידי שני מנתחים בכירים ומנוסים בניתוחים להשמנת יתר.

הוועדה קבעה, כי ניתן היה לחשוד בדלף מההשקה כ- 12 שעות מוקדם מכפי שקרה בפועל.

יתכן כי הסימפטומים, הסימנים והנתונים שעמדו בפני הרופאים באותו שלב לא העידו באופן חד משמעי על דלף, מה גם שבליעת בריום שבוצעה מספר שעות לפני הניתוח החוזר הראשון היתה תקינה ולא הצביעה על דלף.

לפיכך, מעקב צמוד ואיכותי במשך 12 שעות עד להחלטה על ניתוח חוזר היה סביר בהחלט ואין לראות בו ליקוי בטיפול.

באשר לאפשרות שהמנוחה סבלה מ”יתר חום ממאיר” (Malignant Hyperthemia ) , אפשרות זו נלקחה בחשבון במהלך הטפול ומצב זה כרוך בתמותה גבוהה גם תחת טיפול מתאים.  

נציב הקבילות במשרד הבריאות ממליץ לסיים את הטיפול בתיק זה ללא כל מסקנות לפעולה כלשהי.

סיכום ועדת בדיקה באשר למקרה שארע בביה”ח שיב”א תה”ש

מינהל הרפואה במשרד הבריאות פרסם 2 חוזרים המתייחסים למניעת התלקחות השדה הניתוחי בחדר ניתוח כתוצאה מניצוץ הדיאתרמיה. הראשון פורסם בתאריך 3 בנובמבר 2004 והשני פורסם בתאריך 31 ביולי 2006, בעקבות דיווחים על התלקחות אירועי אש בשדה הניתוחי.

נהלי משרד הבריאות ברורים בנושא זה וקובעים כי אין להתחיל בשימוש בדיאתרמיה כל עוד שדה הניתוח והכיסויים אינם יבשים לחלוטין.

בעקבות דיווח על אירוע חריג בביה”ח תה”ש  בספטמבר 2008 מונתה ועדת בדיקה. מדובר במקרה שבו יולדת אושפזה לצורך ניתוח קיסרי. ב 11 באוגוסט 2008 נותחה  היולדת . כפי שעלה מהבירור שנערך וכן מהתחקיר הפנימי שערכה הנהלת תל השומר, לא נשמרו הנחיות משרד הבריאות בקפידה. לאחר רחיצת בטן ראשונה, כמקובל, בוצעה על-ידי המנתח רחיצה נוספת בתכשיר המכיל אלכוהול. לא הייתה הקפדה על החלפת הסדינים אשר בהם נספג האלכוהול. עם תחילת השימוש בדיאתרמיה התלקח המקום ונגרמה כוויה למטופלת. נקרא כירורג פלסטי והניתוח הקיסרי נמשך.

הוועדה מצאה כי בשיבא נערכה חקירה פנימית ממצה והמליצה כי יערך רענון משותף בין כל צוותי אחיות חדרי הניתוח והרופאים המנתחים במחלקת נשים ויולדות.

אשר לצוות המעורב, הכשל המתואר בדו”ח משותף לאחות ולרופא הבכיר המנתח. מאחר והמעורבים שיתפו פעולה באופן מלא בבירור האירוע, עוד בשלב התחקיר הפנימי בשיבא, נציב הקבילות ציין  אין  לנקוט בהליכים נוספים כנגדם וניתן להסתפק בהעברת דו”ח הועדה לתיקם האישי.