Mokadam NA, A prospective multicenter trial of bipolar radiofrequency ablation for atrial fibrillation: early results. Ann Thorac Surg. 2005 Nov;78(5):1665-70.

רקע: ניתוח Cox-Maze III הינו הטיפול הכירורגי האופטימלי לפרפור עליות כרוני אך כרוך בזמן ניתוח ממושך ומהווה אתגר טכני. וורידי הריאה הינם המקור האקטופי ברבים מהחולים עפ פרפור עליות פתאומי. מטרת העבודה היתה לבדוק את הבטיחות והיעילות של טיפול באמצעות אנרגית radiofrequency המופקת במכשיר בי-פולארי לבידוד חשמלי של וורידי הריאה וזאת ע”י בביצוע מחקר פרוספקטיבי רב מרכזי.

שיטות: מאז ינואר 2002, 30 חולים בשלושה מרכזים רפואיים (סנט לואיס, קליבלנד ודאלס) עברו בידוד ע”י אפליקצית bipolar radiofrequency. נערך מעקב קליני במשך6 חודשים. 24 מהחולים עברו גם modified Cox-Maze III. תוך כדי הניתוח, נבדק קיצוב הלב ע”מ לוודא אתשלמות הפרוצדורה במונח של בידוד וורידי הריאה. ב- 15 חולים, פתיחות וורידי הריאה נבדק ע”י MRI או ב- CT תלת מיימדי כחודש לאחר הניתוח.

תוצאות: גיל ממוצע של החולים היה 61 שנה. 19 מהחולים סבלו מפרפור עליות פתאומי. בכל החולים, כל וורידי הריאה בודדו. ס”ה זמן האפליקציה של פרוצדורת הבידוד היתה 26 שניות לכל אחד מזוגות וורידי הריאה (הימניים והשמאליים). לא היתה תמותה ניתוחית. במעקב של חודש מהניתוח, לא ניצפו היצרויות בוורידי הריאה. לאחר 6 חודשים, 96% מהחולים היו בקצב סינוס.

מסקנות: ביצוע פרוצדורת “בידוד חשמלי” של וורידי הריאה ע”י bipolar radiofrequency כתחליף לפרוצדורת  Cox-Maze III באזור זה, בה מבוצעים חתכים כירורגים הינה בטוחה ואפקטיבית לשליטה על פרפור עליות. טכנולוגיה חדשה בפיתוח עשויה לקצר ולפשט את הטיפול הניתוחי של פרפור עליות.

הערות העורך, ד”ר רם שרוני:

בעת ביצוע bipolar radiofrequency משתמשים במכשיר בעל “שתי לסתות”. המכשיר חובק את הרקמה (וורידי הריאה במחקר זה) משני צידיה וע”י כך משיגים העברת אנרגיה, בין שתי הלסתות, לרוחב הרקמה ומשיגים צריבה של כל העובי, קרי transmurality. 

קיימים מס’ יצרנים של מכשיר זה, ראה לינקים: http://www.atricure.com/pages/prodesc.php

http://www.medtronic.com/cardsurgery/products/cardioblate_bp.html

עבודות במודל חיה הדגימו שטכנולוגיה זו יכולה להחליף באופן יעיל ובטוח את הבידוד המושג ע”י חתך ברקמה, שהוא הבסיס לניתוח Cox-Maze III.

ישנו מספר יתרונות לשיטת bipolar radiofrequency לעומת מכשירי ה-Unipolar . בשיטה הביפולארית האבלציה נעשית תוך עשרות שניות מול מס’ דקות בשיטה היוני-פולארית. יש שליטה טובה יותר בהשגת transmurality שכן בשיטה היוני-פולארית ישנו חשש לאבלציה לא מספיק עמוקה, או לחילופין אבלציה עמוקה מידי העלולה לפגוע באיברים הסמוכים לדופן העליה. ואכן תוארו מס’ מקרים של פרפורציה של הוושט בעת ביצוע אבלציה יוני-פולארית.

טכנית, מכניסים את הלסת האחורית של המכשירמ אחרי (צד דורסלי) של וורידי הריאה, הלסת הקדמית לפני וורידי הריאה וסוגרים את הלסתות למשך מס’ השניות הנדרש. מתקבל איפה, שיתרון נוסף לאבלציה הביפולארית הינו היכולת לבצע את הפרוצדורה מבלי לפתוח את חללי הלב.  גישה זו פותחת אפשרויות נרחבות לביצוע פרוצדורה זו בצמוד לניתוחי מעקפים או החלפת מסתם אורטלי ובכך להגדיל את אוכלוסיית החולים שייהנו מפרוצדורה זו.

ישנן סוגיות מחקריות רבות באשר לצדדים הטכניים, היסטולוגים ואלקטרופיזיולוגים ובאשר לאחוזי ההצלחה של האבלציה הביפולארית. ישנם המשלבים את האבלציה הבי פולארית עם אבלציה יוני-פולארית, עם ביצוע האבלציה גם לעליה הימנית, או שילוב של מקורות אנרגיה נוספים לאבלציה (כמו קריו-אבלציה).

לציין שהעבודה לעי”ל של Mokadam וחב’ הדגימה בטיחות של הפרוצדורה ולא ניצפו היצרויות בוורידי הריאה (אמנם בתקופת מעקב של חודש אחד בלבד). זאת בניגוד לעבודות קודמות, בהם נעשה שימוש בקטטר יוני פולארי, בצינתור, בהם ניצפו היצרויות של וורידי הריאה. יש להדגיש שהתוצאות המעולות במונחים של חזרה לקצב סינוס הושגו לאחר שהחוקרים שילבו חתכים כירורגים, עפ”י המבוצע בניתוח Cox-Maze III לשם השלמת הפרוצדורה. כך שאין מדובר בביצוע  bipolar radiofrequency לוורידי הריאה מצידם החיצוני בלבד.

אציין שפרוצדורה זו מתבצעת באחרונה במספר מרכזים של ניתוחי לב בארצנו. 

לסיכום, ל- bipolar radiofrequency ablation יש את הפוטנציאל לפשט את הטיפול הכירורגי בפרפור עליות ויישומו במגוון ניתוחים נרחב.

לינק לאבסטרקט: