רקע
במקרים של שבץ מוחי איסכמי חריף, הטיפול בטרומבוליזה תוך־ורידית (IVT) באמצעות אלטפלז או טנקטפלז הוא טיפול תקני אולם השימוש בו נמנע לעיתים אצל חולים שנטלו נוגדי קרישה פומיים ישירים (DOACs), כגון אפיקסבן, ריברוקסבן, אדוקסבן ודביגטרן, בשל החשש מדימום מוחי.
התקדמות אחרונה בתחום כוללת אפשרות להשתמש בתרופות מנטרלות (reversal agents), כמו idarucizumab לדביגטרן ו־andexanet alfa לנוגדי Xa, אך השאלה אם יש בכך יתרון קליני ממשי נותרה פתוחה.

מטרת המחקר הייתה לבדוק את הבטיחות ואת היעילות של טרומבוליזה תוך־ורידית אצל חולים שנטלו DOACs לאחרונה, ולהשוות בין אלה שטופלו עם תרופות מנטרלות לבין אלה שטופלו ללא נטרול, תוך שימוש בגישת Target Trial – סימולציה של ניסוי קליני אקראי על סמך נתוני תצפית.

שיטה

• נאספו נתונים ממאגרי שבץ בינלאומיים גדולים שכללו חולים שקיבלו IVT לאחר שבץ חריף, עם היסטוריה של שימוש ב־DOACs ב־48 השעות שקדמו לאירוע.
• החולים חולקו לשלוש קבוצות:
  1. קיבלו טרומבוליזה לאחר נטרול בעזרת תרופה ייעודית.
  2. קיבלו טרומבוליזה ללא נטרול.
  3. קבוצת ביקורת — חולים שאינם משתמשים ב־DOACs.
• בוצעו התאמות סטטיסטיות מתקדמות לגורמים מערפלים (כגון גיל, חומרת השבץ, תפקודי קרישה, זמן לטיפול)

ממצאים

• שיעור הדימום התוך־מוחי הסימפטומטי היה דומה בין חולים שקיבלו טרומבוליזה לאחר שימוש ב־DOAC לבין אלו שלא נטלו נוגדי קרישה, בתנאי שהטיפול ניתן על בסיס מדדים ביוכימיים עדכניים (כגון רמת התרופה בדם)
• בקרב החולים שקיבלו תרופות מנטרלות, לא נצפתה ירידה מובהקת בשיעור הדימומים לעומת אלה שטופלו ללא נטרול, אך כן נצפתה נטייה לזמן לטיפול ארוך יותר עקב הצורך בהיערכות למתן התרופה
• מבחינת יעילות, שיעור ההחלמה התפקודית (mRS 0–2 לאחר 90 יום) היה דומה בין שלוש הקבוצות
• שימוש מושכל במדדי ריכוז DOAC בדם אפשר מתן בטוח של טרומבוליזה גם ללא נטרול

מסקנות

• טרומבוליזה תוך־ורידית בחולים שנטלו לאחרונה DOAC יכולה להתבצע בביטחה כאשר זמינות בדיקות רמות התרופה מאפשרת הערכת סיכון מדויקת
• שימוש בתרופות מנטרלות אינו מראה יתרון ברור בבטיחות או בתוצאות תפקודיות, אך עשוי להיות רלוונטי במקרים נבחרים עם רמות תרופה גבוהות
• גישת Target Trial מספקת תמיכה לכך שהימנעות אוטומטית מטרומבוליזה בחולי DOAC אינה מוצדקת, ויש מקום להחלטה קלינית פרטנית בהתאם לזמן נטילת התרופה ולרמתה בדם

מגבלות
המחקר מבוסס על נתוני תצפית ולא על ניסוי אקראי אמיתי, ולכן קיימת אפשרות להטיות סלקציה.
בדיקות רמות DOAC אינן זמינות בכל המרכזים, מה שמגביל את היישום המעשי של הממצאים.
נדרש מחקר פרוספקטיבי מבוקר כדי לקבוע באופן סופי את תפקידן של תרופות הנטרול והשפעתן על בטיחות הטרומבוליזה.

סיכום
המאמר מצביע על שינוי בגישה הקלינית: חולי שבץ שלקחו לאחרונה DOAC אינם בהכרח מנועים מטיפול טרומבוליטי, וניתן לשקול את מתן התרופה תוך הערכה זהירה של רמות הקרישה – מה שעשוי להרחיב את אוכלוסיית המטופלים הזכאית לטיפול מציל חיים זה.

למאמר

ד”ר דוד אוריון, מצנתר מוח, נוירולוג, מנהל מחלקת שבץ ומחלות נוירווסקולריות, המרכז הרפואי שיבא, תל־השומר