רקע
חולים עם שבץ איסכמי או אירוע מוחי חולף (TIA) הסובלים גם מפרפור פרוזדורים לא מסתמי (AF) וגם ממחלת כלי דם אטרוסקלרוטית הם אוכלוסייה בסיכון גבוה לשבץ חוזר ואירועים קרדיווסקולריים נוספים. הדילמה הקלינית היא אם יש יתרון בהוספת טיפול אנטי־טסיות (כמו אספירין) לטיפול בנוגדי קרישה, או שהשילוב מעלה את הסיכון לדימומים ללא תועלת ממשית.

שיטת המחקר
במחקר השתתפו מטופלים עם שבץ איסכמי או TIA שהתרחשו בתוך שנה, ובנוסף היו להם פרפור פרוזדורים לא מסתמי וגורם אטרוסקלרוטי משמעותי (כגון היצרות עורקי הצוואר, מחלת לב איסכמית או מחלת כלי דם פריפרית).

הנבדקים חולקו אקראית לשתי קבוצות:

1. טיפול באנטיקואגולציה בלבד.
2. טיפול משולב באנטיקואגולציה ובתרופה אנטי־טסית.

המעקב נמשך כשנתיים.

תוצאים עיקריים
המדד העיקרי היה תוצאה משולבת שכללה אירועים איסכמיים (כמו שבץ חוזר או התקף לב) יחד עם אירועי דמם משמעותיים.
תוצאים משניים כללו בנפרד שיעור אירועים איסכמיים ושיעור דימומים משמעותיים.

תוצאות
במחקר השתתפו 316 מטופלים (159 בקבוצה המשולבת ו־157 בקבוצת האנטיקואגולציה בלבד).
המחקר הופסק מוקדם עקב היעדר סיכוי להבדל מובהק בין הקבוצות.

• שיעור התוצא המשולב (איסכמיה + דמם):
  • בקבוצת השילוב – 17.8%
  • בקבוצת האנטיקואגולציה בלבד – 19.6%

    → לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית.

• אירועים איסכמיים בלבד:
  • בקבוצת השילוב – 11.1%
  • בקבוצת האנטיקואגולציה בלבד – 14.2%

    → גם כאן לא נצפה הבדל מובהק.

• דימומים משמעותיים (גדולים או קליניים חשובים):
  • בקבוצת השילוב – 19.5%
  • בקבוצת האנטיקואגולציה בלבד – 8.6%

    → נמצא סיכון גבוה משמעותית לדימומים בקבוצת השילוב.

מסקנות
הוספת טיפול אנטי־טסיות לאנטיקואגולציה למטופלים עם שבץ איסכמי ופרפור פרוזדורים ואטרוסקלרוזיס לא שיפרה את התוצאות הקליניות והגבירה משמעותית את הסיכון לדמם.
לכן, טיפול באנטיקואגולציה בלבד הוא ככל הנראה הגישה הבטוחה והיעילה ביותר באוכלוסייה זו, אלא אם קיימת אינדיקציה ספציפית נוספת לאנטי־טסיות (כמו סטנט טרי או תסמונת כלילית חריפה).

מסר קליני עיקרי
למטופלים עם שבץ איסכמי ופרפור פרוזדורים, גם אם יש להם מחלת כלי דם טרשתית, אין מקום לשילוב קבוע של נוגדי קרישה עם אנטי־טסיות — אלא יש להסתפק באנטיקואגולציה בלבד, כדי להפחית סיכון לדימומים מבלי לפגוע בהגנה מאירועים מוחיים.

למאמר

ד”ר דוד אוריון, מצנתר מוח, נוירולוג, מנהל מחלקת שבץ ומחלות נוירווסקולריות, המרכז הרפואי שיבא, תל־השומר.