פריקה קדמית היא הפריקה השכיחה של מפרק הכתף. פריקה זו עלולה לגרום לאי יציבות קדמית של הכתף (איקשכ) ובכך להוות סכנה לפריקות חוזרות. האבחנה של אי יציבות קדמית של הכתף מבוססת על האנמנזה של המטופל המדווח על פריקה או תת פריקה ועל הבדיקה הפיזיקלית. 

מטרת העבודה היתה לבדוק את יעילותם של 3 מבחנים בבדיקה הפיזיקלית, מבחן החרדה (apprehension test) מבחן ההחזרה (relocation test) ומבחן המגירה הקדמית (anterior drawer test) באבחון איקשכ טראומתית.

שיטות: קבוצת המחקר כללה 46 חולים שעברו שאובחנו כסובלים מאיקשכ לאחר ארטרוסקופיה של הכתף. הקריטריונים לאבחון איקשכ כללו אחד או יותר מהבאים: צילום רנטגן המתעד פריקה קדמית לאחר חבלה, נגע על שם היל זקס (Hill Sachs lesion), נגע על שם בנקרט (Bankart lesion) או תלישה של הליגמנט הגלנוהומרלי כפי שהודגם בארטרוסקופיה. כקבוצת הביקורת נבחרו 317 מטופלים שעברו ארטרוסקופיה של הכתף באותה תקופת זמן באותה קליניקה אך באבחנות אחרות.

הבדיקה הפיזיקלית בוצעה ע”י הרופא הבכיר או בהדרכתו הישירה. מבחן החרדה בוצע באופן שונה מהמקובל. הבודק ניצב מול הנבדק ואינו מייצב את שכמת הנבדק. הנבדק מבצע אבדוקציה 90 מעלות של שתי הכתפיים וסיבוב חיצוני 90 מעלות של שתי הכתפיים. המבחן חיובי אם הנבדק מתאר פחד מפני פריקת כתף. כמו כן נשאל הנבדק אודות כאב בביצוע תנועות אלו. מבחן ההחזרה בוצע כאשר החולה שוכב פרקדן (SUPINE). הזרוע הנבדקת מחוץ לשולחן הבדיקה. הנבדק מבצע אבדוקציה 90 מעלות וסיבוב חיצוני 90 מעלות של הכתף. אם הוא מדווח על אי נוחות או חרדה, הבודק מפעיל לחץ על ראש ההומרוס בכיוון אחורי על מנת לייצב את ראש ההומרוס במקומו. המבחן חיובי אם הנבדק מציין שהחרדה פחתה כאשר ראש ההומרוס נדחף פוסטריורית.

גם במבחן זה נבדקה נוכחות כאב והיעלמותו עם ייצוב ראש ההומרוס למקומו. מבחן המגירה הקדמי בוצע בשכיבה פרקדן, הכתף בצידו של שולחן הבדיקה. הבודק אוחז בשורש ידו של הנבדק ובחלק המקורב של הזרוע. הבודק מביא את זרועו של הנבדק לאבדוקציה 60-80 מעלות ואפס מעלות סיבוב. הבודק מפעיל כוח על מנת לדחוק את ראש ההומרוס קדמית לשפת הגלנואיד. מידת הטרנסלציה של ההומרוס יחסית לגלנואיד הוגדרה לפי 3 דרגות חומרה. בדרגה 1 הראש מגיע לשפת הגלנואיד אך אינו חוצה אותה, בדרגה 2 הראש חוצה את השפה אך חוזר ספונטאנית ובדרגה 3 הראש נשאר בפריקה גם כאשר הבודק שחרר את אחיזתו בזרועו של הנבדק. בנוסף לממצאים אלו נשאל הנבדק אודות חרדה או כאב בזמן המבחן. הבודק ציין את מידת הרילקסציה של הנבדק ומתח השרירים בזמן המבחן. מבחן המגירה הקדמי בוצע ע”י המחבר גם בזמן ההרדמה.

בארטרוסקופיה הוקדשה תשומת לב מיוחדת למציאת נגעי בנקרט (ניתוק אנטרואינפריורי של הלברום מהגלנואיד) נגעי היל זקס (ממצאי דחיסה בסחוס או בעצם בחלק האחורי בראש ההומרוס), קרעים בקפסולה או שפשופים בחלק האנטרואינפריורי של הגלנואיד.

תוצאות: מבחן החרדה היה חיובי ב33 נבדקים מתוך 46 עם אי יציבות קדמית (72%). מבחן ההחזרה היה חיובי ב 32 נבדקים (70%). מבחן המגירה בוצע בהצלחה ב40 נבדקים עם אי יציבות קדמית (87%) וב262 נבדקים מתוך 317 מקבוצת הביקורת (83%). שאר הנבדקים לא הצליחו להרפות את שריריהם על מנת שהבדיקה תבוצע בהצלחה. מעניין לציין כי בקרב 25 נבדקים (65%) מבחן המגירה היה חיובי באותה מידה בשתי הכתפיים. כאשר המבחן בוצע בהרדמה אי היציבות עלתה בדרגה אחת ב17 (43%) מהנבדקים. חשיבותו העיקרית של מבחן ההחזרה היתה בשחזור הרגשת אי היציבות ולא בדיווח על כאב. המחברים סבורים כי אין הבדל משמעותי בין ביצוע הבדיקה בהרדמה או ללא הרדמה.

דיון: באופן כללי נמצא כי למבחנים הפיזיקליים מובהקות גבוהה (specificity) אך רגישות (sensitivity) נמוכה לאבחון איקשכ. המובהקות של מבחן חרדה, החזרה ומגירה קדמי חיוביים באותו חולה היתה 99% והרגישות 48% בלבד. בצירוף של מבחן חרדה והחזרה חיוביים נמצאה מובהקות של 81% ורגישות 98%.  לגבי מבחן החרדה ומבחן ההחזרה החשיבות העיקרית היא בהפקת חרדה ובהפגתה בהתאמה ולא בתחושת כאב.

המחברים ממליצים כי במקרה בו המבחנים הפיזיקליים חיוביים ואין תיעוד רנטגני של פריקה לבצע ארטרוסקופיה אבחנתית על מנת לאבחן איקשכ.

Farber AJ, Castillo R, Clough M, Bahk M, McFarland EG. Clinical assessment of three common tests for traumatic anterior shoulder instability. J. Bone Joint Surg Am. 2006;88:1467-1474

הערות העורך: המחברים התרכזו בערך החיובי של המבחנים. אך על פי הסטטיסטיקה ניתן להסיק מסקנה נוספת חשובה לא פחות, המובהקות של צירוף 3 המבחנים הפיזיקליים גבוהה, כלומר אם לנבדק מבחנים שליליים הסיכוי שמדובר בנבדק ללא אי יציבות קדמית של הכתף גבוה מאד. ערך הניבוי השלילי של 3 המבחנים הוא 94%, לכן בהחלט ניתן לקבוע כי אם לנבדק מבחנים שליליים הסיכוי כי הוא סובל מאיקש”כ נמוך מאד ויתכן שאינו מחייב בדיקות נוספות