מדובר באשה בת 26 אשר התקבלה לאשפוז בגלל דימום וגינאלי בשבוע ה- 23 להריונה. כמה שעות לאחר מכן נפלט עובר עם כל שק ההריון. המיילד לא מישש דופק בחבל הטבור ובמפשעות. צבע העובר היה כחלחל. לא היו תנועות נשימה. 6 שעות לאחר מכן ביקשה האם לראות את הפגה והבחינה בסימני חיים שכללו תנועות ידיים וצבע עור ורוד. הפגה הועברה לטיפול נמרץ בפגיה אך נפטרה למחרת.

הוועדה ציינה כי אין אחידות דעות לגבי קו ההפרדה בין הפלה מאוחרת לבין לידה מוקדמת המחייבת מתן טיפול מיטבי להצלת היילוד. במחלקה בה ארע המקרה אכן הקו המפריד היה 23 שבועות הריון. לעומת זאת, על פי ספר הלימוד הקלאסי של WILLIAMS ההגדרה המחמירה של הפלה מאוחרת היא 20 שבועות הריון או משקל עובר נמוך מ- 500 גרם. בשנת 2007 נולדו בארץ 52 יילודים בשבוע ה- 23 להריון. רק 4% מהם נותרו בחיים.

הוועדה קבעה כי הגדרתו של הרופא המיילד את המקרה כהפלה מאוחרת הייתה שגויה. לו היה המקרה מוגדר כלידה מוקדמת, הייתה ההתייחסות ללידה שונה ומחייבת ניטור במוניטור עוברי,

זימון נאונטולוג לבדיקת העובר והחלטה על המשך המאמצים להצילו. יתר על כן, ההחלטה לקבוע כי המדובר בהפלה מאוחרת ולא לידה מוקדמת עם כל הנובע מהחלטה כזאת, הייתה צריכה להיעשות תוך התייעצות והסכמת ההורים.

הרופא המיילד התעלם מהאפשרות המזערית של חיוניות העובר שנולד בשבוע ה- 23 להריון, והלידה נוהלה בהתאם לתפישה זו ששללה ניטור עוברי,  או העזרות בנאונטולוג, ותאום הפעולות הנ”ל עם ציפיות ההורים. יחד עם זאת מצאה הוועדה כי ברוב ארצות המערב, ההחלטה בדבר טיפול ביילודים בשבוע 24-25 אינה נתונה בידי ההורים. לאור אי בהירות זאת פנתה הוועדה בבקשה ובהמלצה למשרד הבריאות לחדד את ההגדרה המבדילה בין לידה מוקדמת והפלה מאוחרת  ושיוציא הנחיות ברורות המתייחסות לטיפול נאונטולוגי תומך בעת לידת פג.

הרופא שניהל את הלידה במקרה זה התעלם מהאפשרות של חיוניות פוטנציאלית של העובר בשבוע ה- 23 להריון ולכן ויתר מראש על העזרות  בנאונטולוג ותאום עמדות ברור עם ההורים ועל כן הועדה ממליצה להעיר לו על חריגה מהנהלים אך לא מצאה צידוק לנקיטת אמצעים משמעתיים נגדו.  

מקור: דוברות משה”ב