התמחויות

לקחי העבר – שיעורים לעתיד/מאת ד”ר פנסקי, עורך אורתופדיה

מאמר מרתק פרי היוצר של ירחון האיגוד האורטופדי היפני מנתח מיתוסים, אמונות ותפיסות שקנו אחיזה בתחום כירורגית הגב (spine surgery) ללא ביסוס מדעי.

העיקרון המנחה את הכותב הוא שיש ללמוד עקרונות, לא שיטות. חשיבה המבינה עקרונות יכולה להמציא שיטות משלה.

להלן מספר עקרונות אותם מדיין הכותב:

  • יש לעצור עקמות מתקדמות בעמוד שדרה ע”י מחוך או בניתוח. עיקרון זה חייב להיות נר לרגלי המטפלים בעיוותי עמוד שדרה. התעלמות מאיחוי חד צדדי הגורם לעיוות מתקדם בעמ”ש של ילד צעיר (unilateral unsegmented bar) הוא טעות חמורה. דחיית ניתוח עמ”ש של  ילד קטן בשל עיוות מתקדם מתוך מחשבה כי איחוי החוליות המעוותות (fusion) עלול לפגוע בצמיחתו לגובה אינו במקום. עיוות מתקדם יגרום לקיצור גדול יותר של הגו. 

  • חידוש אינו בהכרח טוב יותר. לאורטופדים נטייה לאמץ רעיונות טיפוליים חדשים ללא מחשבה מעמיקה וללא ביסוס מדעי הולם. אחת הסיבות היא קבלת דברי מובילים בתחום כדברי אלוהים חיים. כך למשל אם פרופסור מפורסם בתחום מסויים מצהיר כי על פי ניסיונו שיטה מסויימת יעילה, אנו מזדרזים ליישם את השיטה במטופלינו, לפני הוכחה חותכת שהיא אכן יעילה. להלן מספר דוגמאות: מאות שנים טיפלו בסקוליוזיס בשיטות התעמלות שהוצעו ע”י מומחים ממעלה ראשונה. למעשה הן חסרות ערך. לאחרונה שוב נטייה לתחום שעדיין לא הוכחה יעילותו. הרשימה של טיפולים נוספים בעקמת אותם אימצנו בהתלהבות ללא ביסוס מדעי ארוכה למדי. גירוי חשמלי לשרירים פאראספינליים, קפיצים, מכשיר “קסדה אגן” כל אלו נוסו לעיתים על מאות חולים ויש שגרמו אף לתוצאות הרסניות. מתיחה למשך שבועיים טרום ניתוח לתיקון עקמת נשמעה הגיונית למדי, אך גם היא הוכחה כחסרת ערך. תיקון עקמת ע”י הכלבה (stapling) בצד הקמור של העקומה נוסתה ונזנחה לפני כ 60 שנים אך עולה שוב לאחרונה.

  • יש מספר דרכים לתקן סקוליוזיס, המנתח החכם יודע מתי להשתמש בכל שיטה. בהתייחס לעקמת מנקודת מבט הנדסית ניתן לתקנה בכמה שיטות. הפשוטה היא מתיחת החלק הקעור, עיקרון זה יושם ע”י מוט הרינגטון בחלק הקעור של העקומה. ניתן ללחוץ על החלק הקמור של העקומה כפי שמטפלים במשתל לשוירמאן קיפוזיס. הרינגטון צירף לעיתים קרובות מוט מתיחה לחלק הקעור ומוט דחיסה לחלק הקמור, כך השתמש בשני כוחות שונים להשגת תיקון וייצוב. עיקרון הגיבוס בעקמת התבסס על מתיחה ואז הפעלת כוח דחיפה (טרנסלציה) על חוליית האפקס (זו הסוטה ביותר מהמרכז). לוק (Luque) הציג שיטה חדשה לגמרי תיקון ע”י עמוד תומך לחלק הקמור של העקומה. לא הופעלו כוחות דחיסה או מתיחה. מוט לוק בחלק הקמור של העקומה מתקן את העקמת ע”י טרנסלציה, משיכת הקצוות הקמורים לקו האמצע. קוטרל ודובוסה (Cotrel & Dubousset) בשנות ה 80 ביססו את שיטתם על תיקון הרוטציה בין החוליות. למעשה השיטה פועלת ע”י טרנסלציה של חוליית האפקס לכיוון קו האמצע ולתיקון הלורדוזיס עי סיבוב המוט. הברגים הפדיקולריים תרמו כוח נוסף דהרוטציה סגמנטרית. לסיכום ניתן לתקן עקמת ע”י כוחות מתיחה בלבד, דחיסה בלבד, תמיכה צידית, טרנסלציה וצירופים שונים של חלק מהכוחות האלו.

  • תקן את את העקומה הראשית, העקומה המפצה תאזן עצמה. כבר ב 1949 נאמר כי יש לבדוק כל עקומה בסקוליוזיס בקפדנות, להתייחס למספר המעלות ולקשיחותה. אין לתקן את העקמת הראשית מעבר ליכולת של העקמת המשנית המפצה לאזן את עמוד השדרה. אמירה זו הודגשה כאשר הטיפול בעקמת היה בגבסים מתקנים, והיא נכונה גם היום בעידן התיקון הכירורגי במכשירים השונים. העקמת השכיחה כוללת עקמת שמאלית טורקלית גבוהה, וימנית טורקלית נמוכה יותר. אם שתיהן קשיחות כפי שמודגם בצלומים בכיפוף צידי, יש לתקן את שתיהן (FUSION). תיקון ואיחוי העקומה הנמוכה בלבד יגרמו לכתף שמאל גבוהה. תשומת הלב צריכה להינתן לעקומה גבוהה גמישה חלקית. במקרה כזה ניתן להימנע מתיקונה ע”י איחוי החוליות הגבוהות, אך יש להקפיד בתיקון העקומה הנמוכה יותר, לא לשאוף לתיקון מקסימלי כיוון שאז ניצור חוסר איזון בגובה הכתפיים. בעקמת טורקלית ימנית ולומברית שמאלית בעייה דומה. לעיתים קרובות בצילום בעמידה העקמת הלומברית קרובה ואף זהה בדרגתה לעקמת הטורקלית הן במספר המעלות והן ברוטציה של החוליות. כשעקומה זו גמישה כפי שמודגם בצילום בכיפוף צידי, תהיה זו טעות לאחות גם את החוליות המותניות. העקומה המותנית הגמישה תתקן עצמה ותביא לאיזון העקומה הטורקלית הנותרת לאחר ניתוח הקיבוע (בתנאי שלא תוקנה ביתר)

  • מתיחה אינה גורמת ל”ריכוך” הסקוליוזיס. ניתן לשפוט בעזרתה את גמישות העקומה העיקרית. קוטרל בשנות ה 80 טען כי מתיחה משך שבועיים לפי הניתוח, מהגולגולת כנגד רצועות לאגן, תרכך את העקמת ותסייע להשגת תיקון טוב יותר של העקמת. עיקרון זה אומץ ע”י רבים, למרות שלא הוכח במחקר. למעשה ההיפך הוא הנכון, מחקרים מבוקרים הוכיחו כי אין הבדל בין מי שנמתח לפני ניתוח ומי שלא נמתח. ההתוויה היחידה למתיחה טרום ניתוח, היא במקרה של עקמות קיצוניות, כאשר יש פגיעה משמעותית בתפקודי הנשימה. במקרים אלו מתיחה יכולה לשפר את התפקוד הריאתי ולאפשר קיום ניתוח.

  • איחוי ((Fusion מוקדם נחוץ ויעיל. מה עושים כאשר עקמת קונגניטלית הנובעת מהמיוורטברה מתקדמת בתינוק בשנה הראשונה לחייו? במקרה של unilateral unsegmented bar נמצא כי עקמת כזו מתקדמת ב 5-10 מעלות כל שנה. כלומר ביילוד הלוקה בעקמת כזו בת 60 מעלות עם היוולדו העקמת עלולה להתקדם ל 85-110 עד גיל 5 שנים. עיוות כזה קשה לתיקון ואף עלול לגרום לנזק קשה לתפקוד הריאתי. הטיפול הוא חיבור חוליות קדמי ואחורי. אבל האם איחוי כזה אינו מהווה פגיעה קשה בצמיחת הגו לאורך ואינו פוגע בתפקוד הריאתי? ובכן, חיבור חוליות יפגע בצמיחה לאורך, אבל הזנחת העקמת להתקדם פירושה עיוות שיפגע עוד יותר באורך הגו. היתרון הנוסף באיחוי מוקדם הוא מניעת נזק ריאתי.

  • הכנסת מכשור לחוליות ללא קיבוע יעילה. Instrumentation without fusion עם הארכה תקופתית הונהגו משנות ה 70 של המאה הקודמת. התהליך מכוון לילדים צעירים בתקופת הצמיחה, אשר זווית העקמת בה הם לוקים גדולה מדי לטיפול במחוך, אך גמישה דייה לשיפור ע”י מתיחה. התנאי ההכרחי הוא מציאות לוחיות צמיחה פתוחות בחלק הקעור של העקומה. לכן רוב העקמות הקונגניטליות אינן כלולות בקטיגוריה זו,והמטופלים הפוטנציאלים הם אלו הלוקים בעקמת אידיופאתית של היילוד או הילד הצעיר או סקוליוזיס כחלק מסינדרומים שונים. בשיטה זו העקמת בילד הצעיר מיוצבת ע”י שני מוטות הניתנים להארכה. איחוי חוליות מתבצע רק כאשר הילד סיים צמיחה, או כאשר העקמת מתקדמת ואינה נשלטת.

  • התוצאה האידיאלית בטיפול בעקמת היא גב מאוזן במישור הפרונטלי והסגיטלי, המטרה אינה להגיע לתיקון מקסימלי של העקמת! עם התפתחות שיטות הקיבוע השונות, למנתחי הגב היה קיבעון לעיסוק באחוז תיקון זווית העקמת. כאשר הטיפול היה בגבס בלבד, אחוז התיקון אליו היה ניתן להגיע היה כ 40%. הרינגטון 45%. קוטרל דובוסה 55%. ברגים פדיקולריים 65%. במילים אחרות עקמת בת 60 מעלות ניתנת לתיקון באמצעים השונים עד זווית 36 מעלות, 33, 27 ו 21 בהתאמה. אבל האם תיקון ניכר יותר בזווית העקמת פירושו מטופל מרוצה יותר? “האוייב של טוב הוא טוב יותר”, נאמר מזמן. דובוסה קבע כי הטיפול המקסימלי אינו הטיפול האופטימלי. המטרה אם כן להגיע לגב מאוזן ולא בהכרח לזווית קוב נמוכה יותר.

    • Winter R. Lessons from the past, pathways for the future. J Orthop Sci 2009 14:121-127

    תגובות רוצה להצטרף לדיון?

    אין תגובות עדיין. היה הראשון להגיב!

    מאמרים

    הגישה המקובלת בטיפול בפציעות במפרק אקרומיוקלויקולרי (Orthop Res Rev) – והערות ד”ר פנסקי, עורך אורתופדיה

    הגישה המקובלת בטיפול בפציעות במפרק אקרומיוקלויקולרי (Orthop Res Rev) – והערות ד”ר פנסקי, עורך אורתופדיה

    מערכת האתר
    מערכת האתר
    אין תגובות|22/10/2024

    מטרת הסקירה שפורסמה ב-Orthopedic Research and Reviews היתה להציג אסטרטגיות טיפוליות בפריקות של המפרק האקרומיוקלוויקולרי (ACJ) ולהאיר טעויות ומכשולים בתהליך האבחנה ובבחירת הטיפול. ד”ר אבי פנסקי משתף את הסקירה ומוסיף מהערותיו.

    אפשרויות טיפול בנוירומה על שם מורטון (Am Fam Physician) – והערות ד”ר פנסקי, עורך אורתופדיה

    אפשרויות טיפול בנוירומה על שם מורטון (Am Fam Physician) – והערות ד”ר פנסקי, עורך אורתופדיה

    מערכת האתר
    מערכת האתר
    אין תגובות|15/10/2024

    נוירומה על שם מורטון פירושה הגדלה שפירה של העצב הנמצא בדרך כלל בין עצמות המסרק 3-4 בכף הרגל. מטרת מאמר זה הייתה להעריך מהי היעילות של הזרקת סטירואידים במורטון נוירומה, ולבחון מהי היעילות של הטיפול הכירורגי על פי סקירת ספרות בהתאם לכללי קוקריין. ד”ר אבי פנסקי משתף את המאמר ומוסיף מהערותיו.

    טיפול ניתוחי לעומת טיפול שמרני בתלישות של גידי המסטרינגס מקורבים (NEJM Evid) – והערות ד”ר פנסקי, עורך אורתופדיה

    טיפול ניתוחי לעומת טיפול שמרני בתלישות של גידי המסטרינגס מקורבים (NEJM Evid) – והערות ד”ר פנסקי, עורך אורתופדיה

    מערכת האתר
    מערכת האתר
    אין תגובות|29/08/2024

    מאמר חדש שפורסם ב-NEJM Evidence קורא תיגר על התפיסה המקובלת המתמקדת בטיפול כירורגי לפציעות תלישה של גידי ההמסטירינגס המקורבים. ד”ר פנסקי משתף את המאמר, ומוסיף מהערותיו.

    צליעה בילדים (Pediatr Rev) – והערות ד”ר אבי פנסקי, עורך אורתופדיה

    צליעה בילדים (Pediatr Rev) – והערות ד”ר אבי פנסקי, עורך אורתופדיה

    מערכת האתר
    מערכת האתר
    אין תגובות|13/08/2024

    צליעה בילדים היא סיבה שכיחה לפנייה לחדרי מיון, והאבחנה המבדלת במקרים אלו רחבה למדי: הסיבה עשויה להיות מולדת, דלקתית, זיהומית, חבלתית, נאופלסטית ואידיופאתית. ד”ר פנסקי משתף מאמר מ-Pediatrics in Review הסוקר את שיטות האבחון השונות, ומוסיף מהערותיו.

    טיפול נוגד קרישה במטופלים בהם בוצע קיבוע ללא תנועה בגפה תחתונה (Lancet) – והערות ד”ר אבי פנסקי, עורך אורתופדיה

    טיפול נוגד קרישה במטופלים בהם בוצע קיבוע ללא תנועה בגפה תחתונה (Lancet) – והערות ד”ר אבי פנסקי, עורך אורתופדיה

    מערכת האתר
    מערכת האתר
    אין תגובות|04/08/2024

    מטופלים בהם בוצע קיבוע ללא תנועה (Immobilization) של גפה תחתונה בשל חבלה, נמצאים בדרגת סיכון גבוהה ללקות בפקקת וורידית סימפטומטית (Symptomatic venous thromboembolism – SVTE).
    טיפול נוגד קרישה מוריד משמעותית את הסיכון ללקות ב SVTE. אין עדיין קונצנזוס לגבי במי מהמטופלים מומלץ טיפול כזה. ד”ר פנסקי משתף מאמר מ-LANCET שמציע שינוי בנוהל הקיים בטיפול בנוגדי קרישה במטופלים בהם בוצע קיבוע  גפה תחתונה בשל טראומה – השימוש בדירוג TRIP(cast), המאפשר טיפול באוכלוסייה הנמצאת בסיכון גבוה בלבד.

    לכל המאמרים

    כניסת צוות רפואי

    הכניסה לאתר מותרת אך ורק לצוות הרפואי

    לקבלת קוד אימות לנייד ולמייל, יש למלא את כתובת המייל ואת מספר הטלפון שלך

    עדיין לא נרשמת? באפשרותך לבצע רישום כאן