יש אומרים כי רופא טוב נמדד בין היתר ביכולתו לשנות תפיסות והרגלים בהם נקט שנים רבות. הסקרנות והנכונות לקרוא תיגר על קונספציות שהשתרשו במקצוענו, עברו ממומחה למתמחה שנים רבות ונכתבו בספרים כמובנים מאליהם, הביאו לפריצות דרך ברפואה ובאורטופדיה.

לכן בחרתי להביא לפניכם מחקר פרוספקטיבי שבוצע ע”י שתי קבוצות, אחת מסין והשנייה מהמרכז הרפואי שניידר בפתח-תקוה.

מטרת המחקר הייתה להשוות בין קיבוע שברים באמה בילדים בכיפוף המרפק או ביישור. מדובר בשברי אמה סגורים בלבד, שאינם מערבים את לוחית הצמיחה, ללא פריקות ואשר טופלו בהחזרה סגורה וקיבוע בגבס. 60 ילדים טופלו בבית החולים בסין בקיבוע בגבס ביישור המרפק, ו 51 ילדים בשניידר במרפק מכופף.

בין שתי הקבוצות לא היו הבדלים משמעותיים בגיל, מין, צד, עצמות מעורבות, סוג השבר ומידת התזוזה. ב 43 ילדים בסין בוצעה ניסיון הרדוקציה בחדר המיון תחת סדציה, ובשניידר ב 22 ילדים בוצעה הרדוקציה בחדר המיון בהרדמה מקומית ואם לא הושגה עמדה טובה בוצעה החזרה בהרדמה כללית בחדר ניתוח. שאר הילדים טופלו מלכתחילה בחדר הניתוח. בסין גובס הילד בגבס מעל המרפק ביישור ובשניידר בגבס מלא במרפק בכיפוף. סיבוב האמה נקבע על פי הערכת המתמחה המטפל כרוטציה יציבה.

הערת העורך: איך נקבעה הרוטציה היציבה בחדר המיון לא תחת שיקוף?). ביקורת הכוללת צילומים בוצעה שבוע ושבועיים לאחר הרדוקציה, ואם הושגה עמדה טובה הגבס הוסר לאחר 4-6 שבועות.

בקרב הקבוצה שטופלה בגבס ביישור לא הייתה כל תזוזה בעמדת השבר לאחר הגיבוס. אצל 9 מטופלים המהווים 17.6% מהמטופלים בגבס בכיפוף נמצאה תזוזה בעמדת השבר המוגדרת כאנגולציה מעל 15 מעלות. אלו נלקחו לרדוקציה חוזרת בהרדמה כללית וקיבוע בגבס. נמצא כי אצל כל אלו שחלה אצלם תזוזה לא הושגה החזרה אנטומית מלכתחילה, אך הייתה זו החזרה בעמדה מקובלת (פחות מ 5 מעלות אנגולציה.

המחברים מציינים כי לא היו מקרים של החלקת הגבס וכי גם בקרב הקבוצה בה חלה תזוזה בעמדת השבר, נראה בצילומים כי טכניקת הגיבוס נאותה.

בתום 3 חודשי מעקב לא נצפה הבדל בתוצאות בין שתי הקבוצות ובכל המטופלים נמצא טווח תנועה מלא של המרפק ופרו-סופינציה.  

המחברים מסיקים כי קיבוע שברי אמה בילדים בגבס ארוך במרפק ביישור הוא דרך בטוחה ויעילה לשמירת הרדוקציה.

יש אמנם מספר שאלות לגבי מהימנות תוצאות המחקר הנובעות רובן ככולן מהשוואה בין שיטות טיפול בין שני מרכזים שונים. כך למשל צוין כי הטיפול ניתן ע”י מתמחה מנוסה, אך בהחלט יתכן כי ניסיונם של המתמחים בסין שונה מזה שבארצנו. ניסיון כזה משמעותי לאיכות הרדוקציה, לטיב הגיבוס ולקביעת הרוטציה בגיבוס. 28.3% בלבד מהמטופלים בסין נלקחו היישר לחדר הניתוח לעומת 56.9% בשניידר למרות שלא היה הבדל משמעותי באופי השברים כפי שציינו המחברים.

האם לעובדה זו יש קשר לניסיון המתמחה? בסין בוצעה הרדוקציה בחדר המיון תחת סדציה, אולי קל יותר להשיג רדוקציה אנטומית תחת סדציה לעומת הרדמה מקומית? לא צוין בכמה מקרים שטופלו בסין היו שברים בהם הושגה עמדה “מקובלת” לא אנטומית ? תיאורטית יתכן כי בסין בכל המקרים הושגה רדוקציה אנטומית ולכן אי התזוזה בגבס נובעת מאיכות הרדוקציה ולא מסוג הקיבוע. מי העריך את איכות הרדוקציה במרפאה? לא צוין במאמר וגם כאן תתכן הטיה בתוצאות.

ולמרות השאלות הנ”ל, ברכות ליוזמה לבדיקת הידיעה “הברורה” כי גיבוס בכיפוף המרפק הוא התנוחה הנוחה לילד וכי קיבוע ביישור עלול לגרום למרפק נוקשה לאחר הסרת הגבס.

האם תוצאות המחקר יביאו לשינוי בשיטת הגיבוס בארץ, או לפחות בשניידר, האם יש צורך במחקר פרוספקטיבי כפול סמיות במרכז אחד כדי לשנות את ההרגל? האם אנו מסוגלים בכלל לשנות את הנוהג? 

אשמח להתייחסות.

Bochang C. Jie Y. Zhigang W. Weigl D. Bar- On E. Katz K. Immobilization of forearm fractures in children, extended versus flexed elbow. J Bone Joint Surg (Br) 2005;87-B:994-996