האם קרה לכם פעם שקראתם עבודה בעיתון רפואי מכובד ותהיתם מה מטרת הפרסום? (לבד מפרסום לצורך פרסום , כמובן). זה מה שהרגשתי לאחר עיון במאמר הנ”ל.

הטיפול ב- Clubfoot במשך העשורים האחרונים מלמד רבות על ההתפתחות של אורטופדית ילדים בעולם. תוארו בספרות שיטות ניתוחיות רבות אשר נבדלו זו מזו במפרקים אשר שוחררו בניתוח, בגידים שהוארכו, בחתך הניתוחי ובגיל האופטימלי לביצוע הניתוח.

וכמו בכל מחלה אחרת ריבוי השיטות העיד על אי שביעות רצון מוחלטת מהתוצאה לאחר שיטה טיפולית מסויימת. תוארו גם שיטות שונות לטיפול שמרני: גבסים סידרתיים לאחר מתיחות ומניפולציות תוך תיקון הדרגתי של האדוקטוס לאחריו הוורוס ולבסוף תיקון האקווינוס (Kite), שיטות של תיקון הדרגתי ע”י Taping, פיזיותירפיה (השיטה הצרפתית) וגם כאן אף שיטה לא זכתה בעצם לבכורה.

בשנים האחרונות נוטים העוסקים בדיפורמציה זו לאמץ את שיטת פונסטי. בשיטה זו מבוצעות מניפולציות לסיבוב חיצוני של כף הרגל לעומת הטלוס וגבסים סדרתיים. השיטה קלה ללימוד ולביצוע אחוזי הצלחת הטיפול ללא התערבות ניתוחית גבוהים מאד (מעל 80%) כאשר כל הנדרש לעיתים הוא חיתוך פרקוטנאי של גיד אכילס.

עקב אכילס של השיטה הוא הצורך בשמירה על התיקון ע”י מחוך השומר על כף הרגל בסיבוב חיצוני כל היממה משך כ 3 חודשים לאחר השגת התיקון ומספר שנים בשעות הלילה בלבד. בספרות מתוארות התוצאות לטווח של מספר עשרות (!) שנים (פונסטי עקב אחר החולים בהם טיפל קרוב ל 50 שנה) והן אכן מרשימות.

לפיכך מתמיה מעט המאמר שפורסם בגליון  ינואר פברואר 2005 של J Pediatr Orthop אשר מתאר את תוצאות השיטה הצרפתית ב Texas Scottish Rite Hospital for Children

בשיטה זו מבוצעות מניפולציות יומיומיות ע”י פיזיותירפיסט/ית משך שעה ולאחר מכן קיבוע כף הרגל בחבישות מיוחדות לשמירת התיקון שהושג. מכשיר CPM מופעל משך הלילה להנעת מפרק הקרסול. בשיטה זו רוב התיקון מושג ב 3 חודשים ראשונים לטיפול. תדירות הטיפולים מופחתת בהדרגה ולאחר גיל הליכה ועם התייצבות העמדה המתוקנת בגיל 2-3 שנים – הטיפול מופסק.

המחברים סקרו רטרוספקטיבית את תוצאות השיטה על 98 ילדים להם 142 כפות רגליים עם Clucfoot. משך המעקב היה 20-62 חודשים ובממוצע כ 3 שנים. הטיפול שהחל עד גיל 3 חודשים על בסיס יומיומי דורש מומחיות וניסיון ומבוצע ע”י פיזיותירפיסט/ית מאומנים (המטפלים בטקסס הוכשרו ע”י הצרפתים). שלבי הטיפול על פי הסדר הם רדוקציה של המפרק הטלונביקולרי ומתיחת הרקמות המדיאליות, לאחר מכן תיקון האדוקטוס של ה Forefoot לאחר מכן תיקון הוורוס של Hindfoot ולבסוף תיקון האקווינוס.

ב 51 רגליים מתוך 142 נעשה שימוש ב CPM. צילומי רנטגן בוצעו בגיל שנה וכיוון שההתאמה בין צילומי הרנטגן לבין המראה הקליני של הרגל לא תאמו, הוחלט לא לכלול את צילומי הרנטגן במחקר.

בכמחצית המקרים הושגו תוצאות מצוינות או טובות (רגל פלנטיגרדית עם או ללא שחרור גיד אכילס). תוצאות טובות לא הושגו בדיפורמציות קשות. כמו כן מציין המחבר כי מספר כפות רגליים שתוצאת הטיפול בהן הוגדרה תחילה כטובה או טובה מאד נסוגו לתוצאה טובה פחות ומסקנתו לפיכך היא כי בטיפול שמרני חובה לבצע מעקב ארוך טווח.

המחבר מסיק כי בשיטה זו בכ 50% מהמקרים מושגת תוצאה טובה ללא טיפול ניתוחי.ב 20% מהמקרים נדרש Posterior release וב 29% Posteromedial release פורמלי. בהשוואה לשיטה הטיפול השמרנית הקודמת שהיתה נהוגה בטקסס (על פי Kite) חל שיפור ניכר בתוצאות. המחבר ציין אגב כי מאז 1999 מטפלים בבית חולים זה על פי שיטת פונסטי, וכי יציג בקרוב תוצאות פרוספקטיביות של הטיפול על פי שיטה זו…

מעבר לביקורת על המחקר עצמו: רטרוספקטיבי, ללא בדיקה של אמינות הגדרת חומרת ה clubfoot ע”י הבודק, וללא ציון זהות מעריך תוצאת הטיפול (אולי המטפל עצמו?), עם עירוב גורם משתנה נוסף טיפול ב CPM על חלק מקבוצת המחקר, וכן טווח זמן מעקב קצר יחסית (האם לא תתכן חזרת הדיפורמציה אחרי 3 שנים לפי פונסטי בהחלט כן) עולה שאלה מהותית נוספת:  

ובכן, מה רצה המחבר לחדש? האם המלצתו היא לאמץ את השיטה הצרפתית? הרי ידוע לנו מעבודות אחרות כי שיטת פונסטי מביאה לתוצאות טובות יותר מבחינת אחוז הניתוחים ויעילה גם בדיפורמציות הקשות וזאת על סמך מחקרים לטווח ארוך. השיטה קלה ללימוד ולביצוע, מטילה פחות עומס על ההורים, שאינם חייבים להופיע יום יום לבית החולים או למרכז רפואי אחר לביצוע המניפולציות משך כ 3 חודשים לפחות. ובכלל לראיה, המחבר עצמו אימץ את השיטה בשנת 1999,

אז מה מטרת הפרסום?         

Richards BS, Johnston CE, Wilson H. Nonoperative Clubfoot treatment Using the French Physical Therapy Method.. J Pediatr Orthop 2005;25:98-102