דר’ אורי גבעון, עורך מדור אורטופדיה-פיזיוטרפיה

מאמרים רבים נכתבו על מחלת פרתס בעשורים האחרונים, אולם היא מהווה עדיין תעלומה גדולה ורוב הטיפולים שפותחו למחלה הם אמפיריים. ידוע לנו כי זו מחלה המתאפיינת בנמק אווסקולרי של אפיפיזת ראש עצם הירך. המחלה חולפת ללא טיפול והעצם הנמקית בראש עצם הירך מוחלפת בעצם חדשה, תוך התפתחות עיוות של ראש עצם הירך העשוי להביא בעתיד לשינויים ניווניים מוקדמים במפרק הירך. ההנחה היא כי עיוות הראש נגרם עקב רכות העצם החדשה הנוצרת החשופה לכוחות מהאגן בעת נשיאת משקל. הגישה הטיפולית המקובלת היא להכיל את ראש הירך בתוך האצטבולום כדי להגן עליו מעיוות. על ההכלה להתחיל עוד בטרם נוצר העיוות בעצם.

מטרת המחקר היתה לאתר את פרקי הזמן במהלך המחלה בהם נוצר העיוות, דבר שעדין לא ברור לחלוטין. כמו כן ניסו החוקרים להעריך את פרקי הזמן של כל שלב במהלך המחלה.

שיטות נבדקו תיקיהם וצילומיהם של 672 חולים עם אבחנה של מחלת פרתס. נבחרו 610 חולים מתחת לגיל 12. הגיל הממוצע להופעת התסמינים היה 9 לבנים ו-8.5 לבנות.

מתוך 610 החולים שנבדקו היו 438 בנים ו-172 בנות, ול-21 חולים היתה מחלה דו צדדית. נבדקו 2634 צילומים במנחי ישר ו frog, אם כי רק ל-183 חולים היה רצף צילומים מלא מאבחנה עד להחלמה מלאה. 306 חולים נותחו וב-302 בוצע Proximal femoral varus osteotomy. כל הצילומים לפני הניתוחים וכל הצילומים של הקבוצה שלא נותחה נכללו במחקר לקביעת המהלך הטבעי של מחלת פרתס. כל הצילומים לאחר הניתוח נכללו במחקר לקביעת הזמן המומלץ לביצוע ההתערבות הניתוחית.

לצורך המחקר פותחה חלוקה חדשה של שלבי מחלת פרתס המהווה וריאציה של החלוקה של Canale. שלב Ia מתאפיין בהסתיידות של האפיפיזה ללא אובדן גובה. שלב Ib הסתיידות של האפיפיזה עם אובדן גובה. שלב IIa האפיפיזה החלה להיסדק. שלב IIb התקדמות של התפוררות האפיפיזה. שלב IIIa בנית עצם חדשה בשוליים. שלב IIIb עצם חדשה מכסה יותר משליש היקף הראש ושלב IV מהווה ריפוי מלא.

השיטה הוכחה כאמינה בבדיקה על ידי רופאים שונים ובבדיקות חוזרות על ידי אותו בודק.

בכל הצילומים נבדקו פרמטרים רבים שהם דרגת המחלה לפי כל החלוקות המקובלות, היקפי ראשי עצם הירך, רוחב הצוואר, מבנה האצטבולום וצורתו, מידת כיסוי הראש, קיום או העדר סמנים שונים של ראש בסיכון או שינויים ניווניים באצטבולום ועוד. ציטוט כל המבדקים הללו כאן הינו מעבר ליכולת ההכלה של מדור זה, והקורא המעונין מופנה למאמר המקורי.

תוצאות רוב החולים אובחנו בעת שהיו בשלב Ia עד שלב IIIa. משך ארבעת השלבים הראשונים של המחלה היה 3-4 חודשים, השלבים המאוחרים יותר, שלבי בנית העצם נמשכו זמן ארוך פי 3-2 מזה. חוסר כיסוי ראש עצם הירך גבר בעיקר בשלבים הראשונים של המחלה. בשלב IIIa נמצאה יציאת יותר מ-20% מהראש ב-70% מהחולים. דרגת חוסר כיסוי גבוהה יותר נמצאה כאשר היו גם שינויים באצטבולום וככל שגיל התחלת המחלה היה גבוה יותר.

שינויים מטפיזריים נמצאו בשכיחות הגבוהה ביותר בשלב IIb. השינוי הנפוץ ביותר היה דלדול עצם ואילו ציסטות ותגובות נרחבות יותר היו שכיחות פחות. הרחבה של המטפיזה נראתה בדרגה קלה בשלבים במוקדמים ועלתה באופן משמעותי ביותר בשלב III. נמצא מתאם גבוה בין רוחב המטפיזה בשלבי III ובין רדיוס הראש לאחר ההחלמה. עיוותים בראש נמצאו יותר בחולים בהם היה ראש לא סדיר בשלבי ההחלמה השונים שלבי III. חוסר כיסוי של הראש נראה פחות בחולים בהם היה ראש ספרי בשלבי ההחלמה.

במחקר השני שבוצע נמצא כי הצלחת הניתוחים היתה במתאם גבוה עם ביצוע הניתוח בשלב מוקדם של המחלה, לפני שלב IIb. תוצאות טובות של הניתוחים היו קשורות גם לגיל צעיר, העדר הרחבה של המטפיזה והעדר שינויים אצטבולריים.

דיון ממחקרים אילו עולות מספר נקודות חשובות. נעשה ניסיון ראשון להערכת משך שלבי המחלה, ולמרות כל הקשיים בזיהוי שלבי התחלת המחלה וההחלמה, נמצא ההבדל במשך הזמן בין השלבים ההרסניים של המחלה שכל אחד מהם היה קצר יותר ובין שלבי בנית העצם שהיו ארוכים יותר באופן משמעותי.

שינויים מטפיזריים שתוארו כקשורים עם פרוגנוזה גרועה הופיעו בשלב IIb ואילו שינויים אצטבולריים הופיעו בשלב מאוחר יותר. אנו מעריכים כי השינויים בראש הירך הם ראשוניים והשינויים באצטבולום משניים, וסביר כי הם יופיעו מאוחר יותר. הממצא של דלדול עצם מטפיזרי לאורך רוב שלבי המחלה מציין קרוב לוודאי את זרימת הדם המואצת ולא תהליך פתולוגי.

עורכי המחקר האריכו כי הרחבת המטפיזה היא סימן מוקדם להופעת ראש ירך מוגדל (Coxa magna). לאור הופעת הממצא של הרחבת הצוואר כבר בשלב IIb הם מעריכים כי בשלב זה מתחילה הרחבת הראש. גם חוסר הכיסוי של הראש מתחיל להתבטא בשלב מוקדם, ובהתבסס על מחקרים קודמים הם ממליצים לבצע את ניתוחי ההכלה כבר בשלב מוקדם, ולא יאוחר משלב IIb. איחור בהכלת הראש יביא ללחצים גבוהים שיפעלו על העצם הרכה בשלבי ההחלמה ולעיוות שלא יגיב לטיפול בשלב מאוחר יותר.

Joseph B et al. Natural Evolution of Perthes disease: A study of 610 children under 12 years of age at disease onset.

Journal of Pediatric Orthopedics A, 23:590-600; 2003. Joseph B et al. Optimal timing for containment surgery for Perthes disease. Journal of Pediatric Orthopedics A, 23:601-606; 2003.