דימום תוך־חדרי (IVH) נותר אחד הסיבוכים המשמעותיים והקשים ביותר בקרב פגים קיצוניים (מתחת לשבוע 28), הנובע משבריריות של כלי הדם באזור המטריקס הגרמינלי (Germinal matrix), פגיעה באוטורגולציה, ושינויים חדים בזרימת הדם המוחית בשלב המעבר לחיים חוץ-רחמיים [1, 2]. חלון הזמן הקריטי ביותר להפחתת סיכון זה הוא שעת הזהב” (60 הדקות הראשונות לחיים), שבה יש ליישם מקבץ התערבויות (Bundle) שמטרתו ייצוב פיזיולוגי והגנה על מערכת העצבים והמח (Neuroprotection) [3].

להלן פירוט ההנחיות המקצועיות למקבץ הטיפולים להגנה על מערכת העצבים והמוח, המחולק ל’שעת הזהב’ ולימים שלאחריה (ימים 1–5):

1. הכנה טרום-לידתית והיערכות בחדר הלידה

*   הכנה אימהית־עוברית:

יש להקפיד על מתן קורס מלא של קורטיקוסטרואידים (בטמתזון או דקסמתזון) וכן מתן מגנזיום סולפט (MgSO4) להגנה על מערכת העצבים והמוח. לנשים בסיכון ללידה מתחת לשבוע 32 [4]. מומלצת העברה תוך־רחמית (In-utero) למרכז שלישוני עם פגייה, שכן העברה לאחר הלידה מעלה את הסיכון ל-IVH [5].

*   היערכות הצוות הניאונטולוגי:

הלידה צריכה להיות מנוהלת על ידי ניאונטולוג. יש לבצע תדרוך מקדים (Pre-brief) הכולל חלוקת תפקידים וסקירת התוכנית הטיפולית [6, 7]. יש להכין ציוד להנשמה התומך בנפחים נמוכים (T-piece) עם חמצן מחומם ועם לחות, ובמידת הצורך לוודא זמינות של וידאו־לרינגוסקופ [6, 8].

2. טיפול בחדר הלידה ו’שעת הזהב’ (0–60 דקות)

*   ניהול חבל הטבור:

יש לבצע ניתוק מושהה של חבל טבור (DCC) למשך 60 שניות לפחות ביילודים יציבים, על מנת לשפר את הנפח התוך־כלי ולמנוע תנודות בלחץ הדם [7, 9]. חל איסור על סחיטת חבל הטבור (Cord milking) בפגים מתחת לשבוע 28 עקב עלייה בסיכון ל־IVH קשה [9, 10]. ניתן לשאוב דם לתרביות דם ישירות מחבל הטבור על מנת להפחית דימום יאטרוגני מהפג [10].

*   מניעת היפותרמייה

היפותרמייה קשורה ישירות לשיעור תמותה ו־IVH. יעד הטמפרטורה של הפג בקבלה לפגייה הוא 36.5^o–37.5^oc. יש לשמור על חדר לידה בטמפרטורה של 23^o–25^oc, להשתמש בשקיות פוליאתילן, מזרן חימום, כובע ולהעביר את הפג לפגייה באינקובטור נייד שחומם מראש [11–13].

*   תמיכה נשימתית ויעדי חמצון:

העדיפות היא לשימוש בתמיכה נשימתית לא־פולשנית (CPAP) על פני אינטובציה מידית. במקרה של מצוקה נשימתית משמעותית, יש לשקול מתן סורפקטנט בשיטות זעיר־פולשניות (LISA/MIST) [9, 13, 14]. יש להימנע מתנודות קיצוניות בסטורציה על ידי ביצוע טיטרציה זהירה של חמצן, כדי למזער עקה חמצונית ופגיעה בשל רפרפוזיה [9, 15].

*   תנוחה (Positioning) והפחתת גירויים:

מומלץ להשכיב את התינוק בתנוחה שבה הראש נמצא בקו האמצע (Midline) במצב ניטרלי, ומראשות המיטה מוגבהות בכ-30 מעלות, כדי לעודד החזר ורידי מוחי [16, 17]. יש להימנע לחלוטין מסיבוב הראש ב־90 מעלות או מהרמת הרגליים [16, 17]. יש למזער גירויים על ידי עמעום אורות, הפחתת רעשי מוניטורים, והימנעות מבדיקות לא דחופות (כגון שקילה ראשונית או לקיחת טביעות רגליים) [17, 18].

*   גישה וסקולרית ותזונה:

יש להכניס צנתרים טבוריים (UAC/UVC) מוקדם. יש לבצע שאיבות דם ושטיפות (Flushes) בקצב איטי מאוד כדי למנוע שינויים חדים בזרימת הדם למוח [8, 17, 19]. התחלת עירוי נוזלים עם גלוקוז צריכה להתבצע מוקדם (יעד רמת גלוקוז 100–150 mg/dL), בנוסף למתן מנת העמסה של קפאין והתחלת הזנה תוך־ורידית (PN – חלבון ושומן) בתוך 6 שעות מהלידה [20–23].

3. המשך גישה תומכת התפתחות המח בפגייה (ימים 1–5)

*   המודינמיקה ומאזן נוזלים:

יש לשאוף לנפח נוזלים התחלתי של mL/kg/day 120–150 תוך התאמה יומית על בסיס רמות נתרן [17, 24]. מומלצת גישה של Permissive hypotension (השלמה עם לחצי דם מעט נמוכים כל עוד הפרפוזיה הרקמתית תקין). טיפול בהיפוולמיה צריך לכלול מקסימום שני בולוסים איטיים של נוזלים בטרם התחלת תמיכה אינוטרופית (השמורה למצבי הלם ברורים) [8, 25–27]. אין אינדיקציה לטיפול שגרתי ב-PDA (Ductus Arteriosus) בשבועיים הראשונים [27, 28].

*   איזון אלקטרוליטרי (נתרן):

יש להקפיד על מעקב נתרן הדוק ושמירה על ערכים בטווח של mmol/L 135–145. יש להימנע מתיקון מהיר מידי של של נתרן כדי למנוע סכנה של בצקת מוחית [26, 29–31].

*   אוורור וחמצון (Ventilation):

יש לנקוט באסטרטגיית הנשמה עדינה ולהימנע מהיפוקפניה (יעד PaCO2 של mmHg  45–55, עם pH של 7.25-7.45) [29, 32, 33]. יש להקפיד על טיטרציה שמרנית של חמצן לשמירה על סטורציה של 90–95% מבלי לעבור שינויים של יותר מ־10% בכל פעם [29].

*   מדיניות לקיחת בדיקות דם ומתן מוצרי דם:

יש למזער לקיחות דם על ידי שילוב בדיקות (Batch testing) ושימוש במכשיר גזים בדם עבור נתרן, גזים, המוגלובין ולקטט [30, 34, 35]. יש לשמור על המטוקריט שמעל 35% בימים הראשונים [34, 35]. מומלץ סף שמרני למתן טסיות (פחות מ־25,000) בפגים ללא דמם פעיל, שכן ריבוי עירויים עלול לסכן את הפג [33–35].

*   טיפול תומך ומעורבות משפחתית:

יש להימנע משקילות יומיות עד יום 5 [36, 37]. במידה והפג יציב, יש לשלב טיפול בקולוסטרום ומגע עור־לעור (Kangaroo care) מוקדם, תוך הקפדה על שמירת ראש הפג בקו האמצע [36, 38-40].

*   הדמיה מוחית:

יש לבצע אולטרסאונד גולגולת באופן שגרתי בימים 3–7 לחיי הפג, ולאחר מכן סביב יום 28. הבדיקה צריכה להיעשות רק כאשר הפג יציב, רצוי על ידי צוות קבוע למניעת שונות בפענוח [32, 39, 41].

ההקפדה על ה־Bundle כולו במלואו (ולא רק על רכיבים בודדים) הוכחה כיעילה במניעת שינויים חדים בזרימת הדם למוח והפחתת שיעורי ה־IVH במחלקות לטיפול נמרץ בפגים [42].

מראי מקום:

     1 . Volpe JJ. Intraventricular hemorrhage in the premature infant–current concepts. Part I. Ann Neurol 1989;25(1):3–11.

2. Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, Walsh MC, Carlo WA, Shankaran S, et al. Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Trends in care practices, morbidity, and mortality of extremely preterm neonates, 1993-2012. JAMA 2015;314(10):1039–51.
3. Vohr BR. Neurodevelopmental outcomes of premature infants with intraventricular hemorrhage across a lifespan. Semin Perinatol 2022;46(5):151594.
4. Noori S, Stavroudis TA, Seri I. Systemic and cerebral hemodynamics during the transitional period after premature birth. Clin Perinatol 2009;36(4):723–36.
5. Peleg B, Globus O, Granot M, Leibovitch L, Mazkereth R, Eisen I, et al. “Golden Hour” quality improvement intervention and short-term outcome among preterm infants. J Perinatol 2019;39(3):387–92.
6. Bruton C, Meckley J, Nelson L. NICU nurses and families partnering to provide neuroprotective, family-centered, developmental care. Neonatal Netw 2018;37(6):351–7.
7. Edwards EM, Ehret DEY, Cohen H, Zayack D, Soll RF, Horbar JD. Quality improvement interventions to prevent intraventricular hemorrhage: a systematic review. Pediatrics 2024;154:e202306443.
8. Roberts D, Brown J, Medley N, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. CD004454 Cochrane Database Syst Rev 2017 Mar 21;3(3).
9. Weiner GM, Zaichkin J, editors. Neonatal Resuscitation Program (NRP). Eighth ed. Elk Grove Village (IL): American Academy of Pediatrics; 2021.
10. Williams MJ, Ramson JA, Brownfoot FC. Different corticosteroids and regimens for accelerating fetal lung maturation for babies at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2022;8(8). CD006764.
11. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev 2009;1.
12. Mohamed MA, Aly H. Transport of premature infants is associated with increased risk for intraventricular haemorrhage. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95(6):F403–7.
13. Helenius K, Longford N, Lehtonen L, Modi N, Gale C. Neonatal data analysis unit and the United Kingdom neonatal collaborative. Association of early postnatal transfer and birth outside a tertiary hospital with mortality and severe brain injury in extremely preterm infants: observational cohort study with propensity score matching. BMJ 2019;367:l5678.
14. Travers CP, Clark RH, Spitzer AR, Das A, Garite TJ, Carlo WA. Exposure to any antenatal corticosteroids and outcomes in preterm infants by gestational age: prospective cohort study. BMJ 2017;356:j1039.
15. Carlo WA, McDonald SA, Fanaroff AA, Vohr BR, Stoll BJ, Ehrenkranz RA, et al., Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Association of antenatal corticosteroids with mortality and neurodevelopmental outcomes among infants born at 22 to 25 weeks’ gestation. JAMA 2011;306(21):2348–58.
16. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev 2009;1. CD004661.
17. Donaldson N, O’Donnell CPF, Roehr CC, Adams E, Bartle DG, Geraghty LE, et al. Video versus direct laryngoscopy for urgent tracheal intubation in neonates: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2025;110(6):526–31.
18. Aziz K, Lee HC, Escobedo MB, Hoover AV, Kamath-Rayne BD, Kapadia VS, et al. Part 5: neonatal resuscitation: 2020 American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2020;142(16_suppl_2):S524–50.
19. Meyer MP, Hou D, Ishrar NN, Dito I, te Pas AB. Initial respiratory support with cold, dry gas versus heated humidified gas and admission temperature of preterm infants. J Pediatr 2015;166(2):245–50.
20. Reddy UM, Zhang J, Sun L, Chen Z, Raju TN, Laughon SK. Neonatal mortality by attempted route of delivery in early preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2012;207(2):117.e1-8.
21. Kribs A, Roll C, Göpel W, Wieg C, Groneck P, Laux R, et al. Nonintubated surfactant application vs conventional therapy in extremely preterm infants: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2015;169(8):723–30.
22. Askie LM, Darlow BA, Finer N, Schmidt B, Stenson B, Tarnow-Mordi W, et al. Neonatal oxygenation prospective Meta-analysis (NeOProM) collaboration. Association between oxygen saturation targeting and death or disability in extremely preterm infants in the neonatal oxygenation prospective meta-analysis collaboration. JAMA 2018;319(21):2190–201.
23. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2012;8.
24. Mercer JS, Vohr BR, McGrath MM, Padbury JF, Wallach M, Oh W. Delayed cord clamping in very preterm infants reduces the incidence of intraventricular hemorrhage and late-onset sepsis: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2006;117(4):1235–42.
25. Lee HC, Strand ML, Finan E, Illuzzi J, Kamath-Rayne BD, Kapadia V, et al. Part 5: neonatal resuscitation: 2025 American heart association and American academy of pediatrics guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2025;152(16_suppl_2):S385–423.
26. Kaufman DA, Lucke AM, Cummings J. Committee on Fetus and Newborn. Postnatal cord blood sampling: clinical report. Pediatrics 2025;155(6):e2025071811.
27. McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Vohra S, Johnston L. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birth weight infants. CD004210 Cochrane Database Syst Rev 2018;2(2).
28. Aziz K, Lee CHC, Escobedo MB, Hoover AV, Kamath-Rayne BD, Kapadia VS, et al. Part 5: neonatal resuscitation 2020 American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Pediatrics 2021;147(Suppl 1):e2020038505E.
29. Schmölzer GM, Kumar M, Pichler G, Aziz K, O’Reilly M, Cheung PY. Non-invasive versus invasive respiratory support in preterm infants at birth: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;347:f5980.
30. Oei JL, Vento M, Rabi Y, Wright I, Finer N, Rich W, et al. Higher or lower oxygen for delivery room resuscitation of preterm infants below 28 completed weeks gestation: a meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2017;102(1):F24–30.
31. Malusky S, Donze A. Neutral head positioning in premature infants for intraventricular hemorrhage prevention: an evidence-based review. Neonatal Netw 2011 Nov-Dec;30(6):381–96.
32. Romantsik O, Calevo MG, Bruschettini M. Head midline position for preventing the occurrence or extension of germinal matrix-intraventricular hemorrhage in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2017;7(7).
33. Slevin M, Farrington N, Duffy G, Daly L, Murphy JF. Altering the NICU and measuring infants’ responses. Acta Paediatr 2000;89(5):577–81.
34. Brown G. NICU noise and the preterm infant. Neonatal Netw 2009;28(3):165–73.
35. Murthy P, Zein H, Thomas S, Scott JN, Abou Mehrem A, Esser MJ, et al. Neuroprotection care bundle implementation to decrease acute brain injury in preterm infants. Pediatr Neurol 2020;110:42–8.
36. Schulz G, Keller E, Haensse D, Arlettaz R, Bucher HU, Fauchère JC. Slow blood sampling from an umbilical artery catheter prevents a decrease in cerebral oxygenation in the preterm newborn. Pediatrics 2003;111(1):e73–6.
37. Ambalavanan N, Aucott SW, Salavitabar A, Levy VY. Committee on Fetus and newborn; section on cardiology and cardiac surgery. Patent ductus arteriosus in preterm infants. Pediatrics 2025;155(5):e2025071425.
38. Koletzko B, Poindexter B, Uauy R, editors. Nutritional care of preterm infants. World Rev Nutr Diet. Basel: Karger; 2014.
39. Gephart SM, Hanson C, Wetzel CM, Fleiner M, Umberger E, Martin L, et al. NEC-zero recommendations from scoping review of evidence to prevent and foster timely recognition of necrotizing enterocolitis. Matern Health Neonatol Perinatol 2017 Dec 18;3:23.
40. Lodha A, Seshia M, McMillan DD, Barrington K, Yang J, Lee SK, et al., Canadian Neonatal Network. Association of early caffeine administration and neonatal outcomes in very preterm neonates. JAMA Pediatr 2015;169(1):33–8.
41. Starmer AJ, Spector ND, Srivastava R, West DC, Rosenbluth G, Allen AD, et al., I-PASS Study Group. Changes in medical errors after implementation of a handoff program. N Engl J Med 2014;371(19):1803–12.
42. Guillot M, Chau V, Lemyre B. Routine imaging of the preterm neonatal brain. Paediatr Child Health 2020;25(4):249–62.