השימוש בשתל IMA (Internal Mammary Artery) דו-צדדי, במקום שתל חד-צדדי, לא הצליח להפחית את הסיכון לתמותה לאחר עשר שנים בחולים עם מחלת עורקים כלילית תסמינית במחקר ART, כך עולה מנתונים שהוצגו במהלך כנס ה-ESC (European Society of Cardiology). עם זאת, החוקרים טוענים כי יש לשים לב לפרטים הקטנים של המחקר.

לדברי החוקרים, ART הינו המחקר הגדול ביותר להערכת ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים עם מעקב ארוך-טווח, אשר היה זמין אודות 98.4% מבין 3,102 החולים שחולקו באקראי לשתל דו-צדדי או חד-צדדי בתקופה שבין יוני 2004 ועד דצמבר 2007.

מתוצאות המחקר עלה כי בניתוח לפי כוונה לטפל לא היו הבדלים בשיעורי התמותה לאחר עשר שנים בין חולים לאחר שתל דו-צדדי וחולים לאחר שתל חד-צדדי (יחס סיכון של 0.96, p=0.62). 

עם זאת, מניתוח לא-אקראי, בהתאם לטיפול, עלה יתרון הישרדותי בולט בחולים בהם בוצע למעלה משתל עורקי אחד (יחס סיכון של 0.81, רווח בר-סמך 95% של 0.68-0.95).

באשר לתוצא המשולב של תמותה, אוטם לבבי, או אירוע מוחי לאחר עשר שנים, שתל דו-צדדי לא היה יעיל יותר בניתוח לפי כוונה לטפל (יחס סיכון של 0.90, p=0.12), אך שוב, בניתוח לפי-טיפול עלה יתרון ברור על-פני שתל IMA חד-צדדי (יחס סיכון של 0.80, רווח בר-סמך 95% של 0.69-0.93).

רבים המתינו לתוצאות המחקר לאחר עשר שנים, למרות כשלון שתל דו-צדדי להדגמת תועלת בהערכת התוצא המשולב העיקרי או התמותה בניתוח הביניים לאחר חמש שנים, מאחר ומנתחים רבים סברו כי היתרון של שתל דו-צדדי יבוא לידי ביטוי עם מעקב ארוך יותר.

האופטימיות הזו זכתה לתמיכה ממספר מחקרים תצפיתיים שהעריכו כי חלה ירידה של 20% בתמותה עם שתל IMA דו”צ לעומת שתל חד צדדי בטווח הארוך. יש גם עדות אנגיוגרפית בולטת לפיה הפטנטיות של שתל IMA עולה על 90% לאחר 20 שנים, בעוד שקצב כישלון שתל ורידי עולה במהירות לאחר חמש שנים, עם עליה בתמותה הכוללת ובתחלואה הלבבית.

המומחים מציעים מספר הסברים אפשריים להעדר ההבדל בין שתלי IMA דו-צדדיים וחד-צדדיים בניתוח לפי כוונה לטפל, כולל שיעור גבוה של טיפול תרופתי בהתאם להנחיות בלמעלה מ-80% מהחולים, העשוי להאט כשלון שתל ורידי; שימוש בשתל עורק רדיאלי ב-22% מהחולים ושיעור מעבר גבוה בין הקבוצות של קרוב ל-40%.

בנוסף, אחד השיעורים המג’וריים העולים מהמחקר נוגע למספר הגדול של מנתחים שלא היו מנוסים דיו בביצוע ניתוח זה כראוי. כיום, למעלה מ-90% מניתוחי מעקפים מבוצעים באמצעות שתל IMA אחד ושני שתלי וריד ספנה, כאשר אחת הסיבות לכך היא המורכבות הטכנית הרבה יותר של שתלי IMA דו-צדדיים.

מהנתונים עלה כי שיעורי התמותה לאחר עשר שנים היו גרועים יותר שממעותית עם שתלי IMA דו-צדדיים לעומת שתל חד-צדדי בחולים שטופלו ע”י מנתחים שביצעו פחות מ-50 ניתוחים עם עדיפות לשתל דו-צדדי בחולים בהם הניתוח בוצע ע”י מנתחים מנוסים יותר.

מניתוח לפי כוונה לטפל עלה יתרון הישרדותי בולט עם שתלי IMA דו”צ לאחר עשר שנים בקרב חולים שטופלו ע”י מנתחים בעלי הניסיון הגדול ביותר,שביצעו 416 ניתוחי מעקפים, עם שיעורי חציה לקבוצה משתל IMA דו”צ לחד-צדדי של 1.2% בלבד.

המשמעות היא כי במידה והניתוח בוצע ע”י אדם מאוד מנוסה, הסבירות הביולוגית לעדיפות שתלים עורקיים ברורה יותר, אך כאשר הניתוח בוצע ע”י מנתחים בעלי ניסיון מועט לא ניתן לזהות תועלת זו.

מתוך כנס ה-ESC

לידיעה במדסקייפ