התקני CRT (Cardiac Resynchronization Therapy) עשויים לשמש כטיפול ארוך-טווח לחולים עם אי-ספיקת לב קלה, במידה וישנה הפרעת הולכה מסוג LBBB (Left Bundle Branch Block) בשילוב עם מקטע פליטה ירוד של חדר שמאל והתוויות אחרות לטיפול בקוצב לב, כך עולה מתוצאות מעקב במשך שבע שנים אחר משתתפים במחקר MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy).

בחולים עם LBBB לאחר השתלת CRT-D (CRT Defibrillator), בהשוואה לאלו בהם הושתל דפיברילטור בלבד, תועדה לאחר שבע שנים ירידה חדה של 55% בסיכון לאירועי אי-ספיקת לב לא-פטאליים או תמותה מכל-סיבה. עם זאת, לא תועדה תועלת דומה ל-CRT בקרב משתתפים במחקר ללא LBBB, ולמעשה, פרופ’ אילן גולדנברג ושותפיו מבית החולים על-שם שיבא בתל השומר דיווחו על סימנים לנזק, עם עליה בתמותה מכל-סיבה.

בניתוח העיקרי של המחקר, כפי שפורסם בשנת 2009, הטיפול ב-CRT לווה בירידה של 34% בתוצא הסיום העיקרי של תמותה מכל-סיבה או אירועי אי-ספיקת לב במהלך כשנתיים וחצי. ירידה של 41% בסיכון לאירועי אי-ספיקת לב הייתה האחראית העיקרית לתועלת של CRT, שתוארה בעיקר בחולים עם LBBB.

הסקירה הנוכחית בחנה את התוצאות ב-1,820 משתתפים, כולל 1,691 חולים ששרדו במחקר MADIT-CRT במהלך חציון מעקב של עד 2.4 שנים ו-854 חולים שהיו במעקב נוסף למשך חציון של 5.6 שנים.

לאחר שבע שנים, מניתוח הנתונים לפי כוונה לטפל עלה כי 18% מהחולים עם LBBB לאחר השתלת CRT-D הלכו לעולמם, זאת בהשוואה ל-29% מהחולים בהם הושתל דפיברילטור בלבד. השיפור בתוצא הסיום המשולב ומרכיביו היה מובהק סטטיסטית בניתוח רב-משתנים. החוקרים לא זיהו שיפור מובהק סטטיסטית באף אחד מתוצאי הסיום עם השתלת CRT-D בחולים ללא LBBB, אך במודל מתוקן עלה כי תתכן עליה בשיעורי התמותה מכל-סיבה (יחס סיכון של 1.57). ממצא חשוב נוסף נוגע לכך שבחולים עם קומפלקס QRS רחב, ללא LBBB, לא הודגמה תועלת ל-CRT ואף תתכן השפעה שלילית לטיפול זה. עם זאת, החוקרים המליצו להתייחס בזהירות לממצאים, מאחר ואלו התקבלו רק לאחר תקנון רב-משתנים .

בחולים עם LBBB, הירידה המדווחת של 41% בשיעורי התמותה, עם ירידה אבסולוטית של 11 נקודות אחוז, מרשימה במיוחד כאשר מצטרפת לתועלת של הטיפול התרופתי בחסמי ביתא, מעכבי ACE או ARB, שכל אחד מהם כבר השפיע משמעותית על שיעורי ההישרדות.

מומחים שלא לקחו חלק במחקר, טענו כי המעקב הארוך הינו דרך יעילה לבחינת תתי-קבוצות מאחר ובניתוח הראשוני, לרו המספר קטנים מדי ותוצאי הסיום מעטים בכדי להגיע למסקנות מהימנות. למרות שהתועלת הייחודית של התקני CRT בחולים עם LBBB ידועה מזה שנים וכעת זכתה להתייחסות גם בהנחיות לטיפול, הסברה הייתה כי לטיפול עשויה להיות תועלת גם בחלק מהחולים ללא הפרעת ההולכה. הערכתם, הנתונים ארוכי הטווח סיפקו סופסוף מענה לשאלה, כאשר לפחות בשלב זה, עם אופן ביצוע הפרוצדורה כיום, התועלת של CRT הינה בחולים עם LBBB.

מומחים אחרים הסכימו עם טענה זו, וטענו כי ממצאי המחקר מעידים כי חשוב להגביל את הטכניקה לחולים עם LBBB ולהימנע מהפרוצדורה בחולים ללא הפרעת ההולכה, מאחר שבחולים אלו תתכן החמרה במצבם. הם ממליצים לשנות הנחיות הטוענות עדיין כי יש מקום להשתלת CRT בחלק מהחולים ללא LBBB.

N Engl J Med 2014

לידיעה במדסקייפ