ועדת הבדיקה מונתה בעקבות פניית בני משפחת המנוח לנציב קבילות הציבור במשרד הבריאות.
מדובר בחולה בן 91 רתוק למיטה, עם אי ספיקת כליות כרונית שהיה זקוק להזנה בזונדה. אושפז בבית חולים פורייה עקב דלקת ראות דו צדדית זמן קצר לאחר אשפוז עם אותה בעיה בבית חולים אחר .
ביום ה 11 לאשפוז נצפתה החמרה במצבו. צילום CT גילה זונדה בקנה הנשימה אשר חדרה לחלל הפלאורה הימנית. הזונדה הוצאה והנוזל נוקז, אך בהמשך נוצרה החמרה במצבו הבריאותי שהובילה לפטירתו .
לדעת ועדת הבדיקה, החלטת הצוות על הזנה באמצעות זונדה הייתה סבירה בהתחשב במצב החולה. נהלי ההשגחה במחלקה היו נכונים. חדירת הזונדה לחלל הפלאורה הייתה בלתי צפויה והיא מהווה תוצאה לא רצויה אצל חולה אשר שלף את הזונדה לעתים קרובות ולכן היה גם צורך בהחדרה חוזרת לעתים קרובות.
ההחלטה להמשיך בטיפול השמרני לאחר גילוי חדירת הזונדה לחלל הפלאורה הייתה סבירה ועמדה בסטנדרט הרפואי המקובל.
ביצוע בדיקת הדמיה לאחר כל החדרת זונדה לקיבה אינו מחויב על פי הנחיות משרד הבריאות. למרות זאת, בנסיבות סיכון גבוה של סיבוך להחדרת זונדה כגון בחולים קשישים דמנטיים, ולנוכח פריכות רקמות בחולים זקנים מאד, כדאי לשקול ביצוע הדמיה לאחר הכנסת זונדה ואכן כך נהוג היום בשיטות העבודה המעודכנות של המחלקה.
המלצות הנציב: למרות התוצאה הלא רצויה, אין הנציב מוצא פגם בהתנהלות הצוות, ולכן אינו ממליץ על נקיטת צעדים משמעתיים כנגד אנשי הצוות שהיו מעורבים בטיפול במנוח.
תגובות רוצה להצטרף לדיון?
יש להתחבר כדי להגיב.
התחבראין תגובות עדיין. היה הראשון להגיב!