תכנון, מקום ומשתתפים: מחקר אקראי, מקבילי, סמוי בארבע רמות, שנערך במרכז אקדמי שלישוני יחיד. נכללו ילדים בטווח הגילים 3 עד 17 שנים שעברו אדנוטונסילקטומיה בין אוגוסט 2021 למאי 2023. המעקב אחר כאב נמשך 14 ימים, והמעקב אחר תופעות לוואי נמשך 5 עד 9 שבועות. הנתונים נותחו בין אוקטובר 2023 למאי 2026.

התערבות: דקסמתזון פומי במינון 0.5 מ”ג/ק”ג, עד מינון מרבי של 20 מ”ג, או פלצבו, בימים 2, 4 ו־6 לאחר הניתוח.

מדד התוצאה העיקרי: ציון הכאב הממוצע לפני מתן משכך כאבים במהלך הימים 2 עד 8 לאחר הניתוח.

תוצאות: מתוך 763 ילדים שנבדקו להתאמה, 209 נכללו במחקר, בגיל חציוני של 7.1 שנים; 99 בנות ו־110 בנים. 104 הוקצו לקבוצת הסטרואידים ו־105 לקבוצת הפלצבו לצורך ניתוח תופעות לוואי ושימוש בשירותי בריאות. מתוכם, 131 ילדים השלימו יומני כאב ונכללו בניתוח התוצאה הראשית.

ציון הכאב הממוצע לפני נטילת אצטמינופן או איבופרופן בימים 2 עד 8 היה נמוך ב־0.72 נקודה בקבוצת הדקסמתזון לעומת הפלצבו, 4.12 לעומת 4.84. עם זאת, רווחי הסמך הרחבים והבדלים בציוני הכאב עוד לפני נטילת תרופת המחקר מנעו הסקת מסקנות חד־משמעיות.

בקבוצת הדקסמתזון נצפו ציוני כאב נמוכים יותר לפני ואחרי מתן משככי כאבים בימים 12 ו־13 לאחר הניתוח, וכן ירידה ניכרת בסיכוי לקבל מרשם לאופיואידים ובסיכוי לפנות לחדר מיון עקב כאב. עם זאת, הדיוק המוגבל של אומדנים אלה מקשה על פרשנותם. ההבדלים בין הקבוצות באשפוזים חוזרים, בשיחות טלפון לצוות הסיעודי, בדימום לאחר כריתת שקדים ובחזרה לתזונה רגילה היו קטנים וחסרי משמעות קלינית.

מסקנות ומשמעות: במחקר זה, טיפול פומי בדקסמתזון לאחר הניתוח היה קשור להפחתה מתונה בכאב לאחר אדנוטונסילקטומיה בילדים, להפחתה ניכרת במתן מרשמים לאופיואידים, וללא עלייה בסיבוכים. ממצאים אלה תומכים, לדעת המחברים, בשימוש בדקסמתזון כתוספת לטיפול לשיכוך כאבים.

הערות העורך; ביקורת על המחקר

התוצאה הראשית למעשה לא הוכיחה יתרון קליני משמעותי. בנוסף, קבוצת הסטרואידים דיווחה על פחות כאב כבר ביום הראשון, לפני שקיבלה את הדקסמתזון הפומי, דבר שמחליש עוד יותר את הייחוס לטיפול.

גם לאחר נטילת אקמול/איבופרופן, ההבדל היה כמעט אפסי: 0.14 נקודה בלבד בין הקבוצות בימים 2 עד 8. כלומר, תחת טיפול אנלגטי רגיל כמעט לא היה יתרון נוסף לדקסמתזון.

יש כאן בעיית missing data לא מבוטלת: מתוך 209 ילדים שנותחו, רק כ־131 עד 134 סיפקו יומני כאב שניתנים לניתוח. כלומר, יותר משליש מהנבדקים לא נכללו למעשה בתוצאת המחקר הראשית.

לגבי האופיואידים, בסך הכול רק 15 ילדים מתוך 209 קיבלו מרשם לאופיואיד. זאת כבר אומרת שהצורך באופיואידים היה נדיר למדי גם ללא הסטרואידים. והנתון הדרמטי ביותר מגיע דווקא מהמתבגרים: בגילאי 13 עד 17, 6 מתוך 16 בקבוצת הפלצבו קיבלו אופיואיד, לעומת 0 מתוך 13 בקבוצת הסטרואידים. לכן בהחלט ייתכן שחלק גדול מה־OR המרשים של 0.23 מונע על ידי הקבוצה הקטנה של המתבגרים, ולא על ידי הילדים הצעירים.

וזה מתחבר יפה לעובדה הידועה. המחקר עצמו מצא שהכאב עלה באופן ברור עם הגיל, מהילדים בני 3 עד 7, דרך 8 עד 12, ועד הגילים 13 עד 17.

כלומר, לא נכון לדבר על “pediatric tonsillectomy” כאילו מדובר באוכלוסייה הומוגנית אחת. ילד בן 4 ומתבגר בן 16 הם סיפור שונה מאוד מבחינת חוויית הכאב, דרישת משככי כאבים והסבירות למתן אופיואידים.

עוד נקודה מעניינת: כל הילדים כבר קיבלו 0.5 mg/kg IV dexamethasone בזמן הניתוח, ובנוסף acetaminophen, fentanyl, ולאחר הניתוח אקמול כל 4 שעות ואיבופרופן כל 6 שעות בשלושת הימים הראשונים. כלומר השאלה אינה “סטרואידים או לא”, אלא האם כדאי להוסיף עוד שלוש מנות גבוהות יחסית של dexamethasone בימים 2, 4 ו־6 על גבי מנה תוך־ניתוחית שכבר ניתנה.

יש לזכור כי מתן חוזר של סטרואידים סיסטמיים אינו טיפול נטול תופעות לוואי. גם בטיפול קצר עלולים להופיע שינויים במצב הרוח ובהתנהגות, הפרעות שינה, אי־נוחות במערכת העיכול ועלייה זמנית ברמת הגלוקוז. קיימת גם שאלה לגבי השפעה אפשרית על ריפוי הפצע ועל הסיכון לדימום לאחר כריתת שקדים, אם כי במחקר הנוכחי לא נמצאה עלייה בשיעור הדימומים או בסיבוכים אחרים. כאשר התועלת שנמצאה במדד העיקרי של כאב הייתה קטנה מהסף שנחשב בעל משמעות קלינית, יש להביא בחשבון גם את החסרונות האפשריים של מתן שלוש מנות סיסטמיות נוספות של דקסמתזון, ולא רק את התועלת האפשרית.

לפיכך, נראה סביר יותר לשקול טיפול כזה, אם בכלל, באופן סלקטיבי, למשל בילדים גדולים ובמתבגרים הסובלים מכאב משמעותי, ולא כטיפול שגרתי לכל ילד לאחר כריתת שקדים.

למאמר

Shaffer AD et al: Postoperative Oral Dexamethasone and Pediatric Tonsillectomy Morbidity.  A Randomized Clinical Trial
JAMA Otolaryngol Head Neck Surg   2026;152;(9):885-894