פרופ’ אהוד גרוסמן בהרצאתו בכנס האיגוד לרפואה פנימית: לקבוע יעדים סבירים, ולשלב בין חוסמי RAAS ו-CCB

בהרצאה שעסקה בבחירת יעדי הטיפול ביתר לחץ דם והדרכים להשגתם, שהתקיימה בכנס האחרון של האיגוד הפנימי באילת, הדגיש פרופ’ אהוד גרוסמן מס’ עובדות ותובנות, כדלקמן:

יל”ד מהווה עדיין גורם תמותה מוביל, כשכל עלייה של 20 מ”מ בלחץ הדם הסיסטולי ו-10 מ”מ בדיאסטולי מכפילה את הסיכון לאירועים ותמותה, ולכן איזון לחץ דם הוא אחת ההתערבויות האפקטיביות וה”כדאיות” ביותר.

למרות זאת, המחקרים מראים שעדין פחות מ-50% מהמטופלים משיגים את היעדים, למרות שיש שיפור בשנים האחרונות.

השאלה שמתעוררת לאחרונה מהו היעד ה”נכון” , והמחקרים האחרונים מראים שיעדים אגרסיביים של מתחת ל-140 – 130 מ”מ כספית סיסטולי, אינם מכוונים לתוצאות קליניות עדיפות בהשוואה להשגת יעד של 140 מ”מ כספית, גם בקרב חולים בסיכון כמו חולי סוכרת.

ממחקר ה-ACCORD עולה שטיפול אינטנסיבי בהשוואה לסטנדרטי הביא לירידה בסיכון לשבץ בלבד, וללא הבדל בשאר הפרמטרים המרכזיים שנבחנו (אירועים קרדיווסקולרים) אך עלייה במחיר של תופעות לוואי, חלקן קשות.

אי לכך לדעת גרוסמן היעדים לחולים המורכבים יותר של מתחת ל-130/80 מ”מ כספית הם בסימן שאלה כיום

נדונו גם ההבדלים בתרופות ליל”ד תוך איזכור הסיפור של חוסמי הבטא שנמצאו כלא יעילים ומתאימים ליל”ד בלבד, אשר אף הוצעו מההנחיות האנגליות.

נסקר מנגנון הטיפול בחסימת ציר אנגיוטנסין II ואפשרויות החסימה שלו (מעכב רנין, חוסם ACE , ו-ARB , חוסם אלדוסטרון) והמידע המחקרי על הטיפולים הללו.

באשר לחוסמי ACE – אין נתונים על עדיפות לעומת קבוצות אחרות ביל”ד, יש יתרונות באי ספיקת לב ובהגנה כלייתית. עם זאת אין עדות מוכחת לשימוש במטופלים בסיכון גבוה כטיפול נוסף שאינו מיועד להורדת לחץ דם.

לגבי ה-ARB – בעוד שדיובן (VALSARTAN ) לא הראה יתרון מול אמלודיפין, אטקנד (CANDESARTAN ) הציג ירידה בסיכון לעומת טיפול אלטרנטיבי. באי ספיקת לב גם דיובן הראה ירידה בתמותה ואירועים, אך הנתונם ה”חזקים” ביותר שייכים לאטקנד עם מחקר ה-CHARM שבו נמצאה ירידה משמעותית בתמותה ואישפוזי אי ספיקה בהשוואה לקבוצת הביקורת. ה-ARB נמצאו גם יעילים בהגנה כלייתית. לגבי חולים בסיכון גבוה כאן הנתונים פחות מוצקים באשר ליעילות ה-ARB להערכת גרוסמן.

מסקנה חשובה שמציג גרוסמן היא שבטווחים של יתר לחץ דם בסביבות 160 מ”מ כספית ומעלה לכל ירידה של מ”מ כספית משמעות קלינית רבה במניעת שבץ ואירועים אחרים ולכן בטווחים אלה יש צורך בתרופות יעילות בהורדת לחץ דם. ע”פ קריטריון זה מבין ה-ARB לאטקנד יש את הביצועים הטובים ביותר בהורדת לחץ דם.

גרוסמן אף התייחס לחששות שעלו באשר לקשר שבין ARB לסרטן, והציג מימצאי העבודה האחרונה מה-LANCET שהוא היה שותף לה אשר הראתה שאין למעשה עליה משמעותית בסיכון

באשר להגעה ליעד הרצוי, ברור שלשילוב תרופות יתרון על על פני העלאת מינון של טיפול מונותרפי שכן אז מופעלים מס’ מנגנוני פעולה במשולב.

מהו השילוב המועדף ? ברור ששילוב של חוסם ACE ו-ARB אין מקום כיום . נראה ששילוב של ACEI + CCB עדיף על ACEI ומשתנים גם בסוכרתיים, וגם בלא סוכרתיים.

לגבי ARB ו-CCB מחקר יפני אחד הדגים ששילוב של אמלודיפין עם אטקנד היה עדיף על אמלודיפין ותרופות אחרות.

המסקנה המרכזית של גרוסמן : השילוב “המוביל” היום הוא של חוסמי RAAS עם חוסמי סידן מקבוצת ה-DHP ורצוי לשלב זאת אף בתרופה אחת לטובת שיפור ההיענות.

להאזנה וצפייה בהרצאה המלאה באתר האיגוד לרפואה פנימית (צוות רפואי בלבד) – נא להקליק כאן

תיעוד ההרצאה בחסות חברת אסטרה-זנקה