במאמר שפורסם במהדורת יולי של כתב העת Journal of Clinical Gastroenterology מופיעות המלצות מטעם ה-WGO (World Gastroenterology Organization) בנוגע לטיפול במקרים של NAFLD (Nonalcoholic Fatty Liver Disease) ו-NASH (Nonalcoholic Steatohepatitis).

בראשית דבריהם מסבירים החוקרים כי NAFLD ו-NASH אחראיים למחלת כבד ברחבי העולם, ולא רק במדינות מערביות, וכי מדובר בגורם המוביל למחלות כבד.

NAFLD מוגדרת בנוכחות הצטברות עודף שומן בצורת טריגליצרידים בכבד, ובתת-קבוצה של חולים עם NAFLD מתפתח נזק ודלקת מעבר להצטברות שומן (סטיאטוהפטיטיס), או NASH. האבחנה מסובכת מאחר ומבחינה היסטולוגית לא ניתן להבדיל בין NASH ובין Alcoholic Steatohepatitis. NAFLD עצמו אינו מלווה בסיכון מוגבר לתחלואה או תמותה בטווח הקצר, אך התקדמות ל-NASH מעלה את הסיכון לשחמת כבד, אי-ספיקת כבד וממאירות הפטוצלולרית. הגורם ל-NASH אינו ידוע, אך המחלה קשורה עם תנגודת לאינסולין, השמנת-יתר ותסמונת מטבולית.

הנחיות ה-WGO מספקות מאגר המלצות, המבוסס על חוות הדעת הטובות ביותר של קבוצת מומחים מכל רחבי העולם.

בחולים עם NASH או גורמי סיכון ל-NASH מומלץ תחילה טיפול בתזונה ופעילות גופנית. ניתן להוסיף טיפול בוויטמין E או Pentoxifylline בחולים אלו. יש לשקול טיפול ניסיוני רק ע”י אנשים מיומנים ובחולים שאינם משיגים ירידה של 5-10% במשקל הגוף במהלך 6-12 חודשים של שינויי אורחות חיים. תרופות המכוונות לתנגודת לאינסולין (תיאזולידנדיונית, מטפורמין), נוגדי-חמצון (ויטמין E), נוגדי-פיברוזיס ו-Pentoxifylline הינם טיפולים ניסיוניים למצבים אלו מאחר ואין נתונים ממחקרים מבוקרים התומכים בטיפולים אלו.

המומחים מסבירים כי יעד הירידה במשקל הוא 5-10%, עם ירידה של 25% בקלוריות בדיאטה רגילה. הם מציעים כי יעד פעילות הגופנית הוא פעילות מתונה, 3-4 פעמים בשבוע. על  הרופאים להעריך את היעילות של התערבויות אלו לאחר שישה חודשים, ולשקול התערבות תרופתית.

המומחים מדגישים כי כבד שומני אינו מעיד בכל המקרים על צורך בטיפול אגרסיבי, וכי יש לשמור את אפשרות ביופסית כבד בחולים עם גורמי סיכון ל-NASH ו/או מחלות כבד אחרות.

האבחנה של NAFLD ו-NASH הינה אבחנה שבשלילה ודורשת התייחסות זהירה לאבחנות אחרות. בדיוק כפי שרופאים אינם יכולים לאבחן NASH על-בסיס נתונים קליניים בלבד, הפתולוג יכול לתעד נגעים היסטולוגיים של סטיאטוהפטיטיס, אך אינו יכול להבחין במהימנות בין מקור לא-אלכוהולי ומקור אלכוהולי למצב זה.

יש לשקול ניתוח בריאטרי להפחתת משקל בשלב מוקדם בחולים עם השמנה חולנית, לאחר כשלון גישות טיפול אחרות, מאחר ושחמת כבד הינה התווית-נגד לניתוח במרבית המרכזים הרפואיים.

המלצות ה-WGO לאבחנה של NAFLD/NASH

·         חשד ל-NAFLD עולה בנוכחות השמנה מרכזית, סוכרת, דיסליפידמיה, תסמונת מטבולית, הפרעה בתפקודי כבד ו/או שינויים באולטרה-סאונד המתאימים לכבד שומני.

·         הערכה מינימאלית כוללת הערכת רמת בילירובין, AST, ALT, GGT, אלבומין, רמות שומנים בצום, ספירת דם מלאה, נוגדנים כנגד HCV, HBsAg (Hepatitis B Surface Antigen), ANA (Antinuclear Antigen), רמות סוכר בדם בצום, מבחן העמסת סוכר פומי במידה ורמת סוכר בדם בצום עומדת על 100 מ”ג לד”ל ומעלה, משקל, גובה, מדד מסת גוף, היקף מותניים, לחץ דם ואולטרה-סאונד בטני.

·         בדיקות אפשריות כוללות בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת של הבטן במידה ואין מידע אינפורמטיבי מבדיקת אולטרה-סאונד או ביופסית כבד במידה וקיימת אי-ודאות בנוגע לאבחנה או בחולים בסיכון לפיברוזיס כבדי מתקדם.

·         בדיקות נוספות כוללות בדיקות להמוכרומטוזיס תורשתית, מחלת ווילסון, חסר אלפא-1-אנטי-טריפסין, תסמונת שחלות פוליציסטיות ומחלת כבד אוטואימונית.

J Clin Gastroenterol. 2014;48:467-473

לידיעה במדסקייפ