טיפול משולב של קלופידוגרל (Plavix ) יחד עם אספירין נמצא כמפחית סיכון לאירועים קרדיווסקולרים במטופלים עם רקע של אתרותרומבוזיס סימפטומטי בהשוואה לטיפול באספירין בלבד. עם זאת, כמניעה ראשונית במטופלים ללא עדות לאתרותרומבוזיס אך עם מס’ גורמי סיכון לפיתוח מחלה קרדיווסקולרית, לא נמצא ששילוב פלויקס עם אספירין היה יעיל יותר מאספירין בלבד. כך מפרסם אתמול ה-NEJM במהדורת און ליין מיוחדת, לקראת הכינוס של ה-ACC המתחיל השבוע. (מחקר ה-CHARIZMA).

מטרת המחקר הייתה לבדוק את יעילות הטיפול המשולב באוכלוסיה נרחבת הנמצאת בסיכון גבוה לפתח אירועים אתרותרומבוטיים. החוקרים ביצעו רנדומיזציה של כ-15,600 מטופלים אשר או שהיו כבר עם עדות קלינית למחלה קרדיווסקולרית, או שהיו בעלי מס’ גורמי סיכון לכך, לקבוצה שקיבלה טיפול משולב של קלופידוגרל 75 מ”ג ליום יחד עם אספירין במינון של 75-162 מ”ג ליום, או אספירין בלבד + פלציבו. המעקב אחרי המטופלים נמשך 28 חודש בממוצע, כשנקודת הקצה המרכזית הייתה שילוב של אוטם שריר הלב, שבץ או מוות על רקע קרדיווסקולרי.  

שיעור ההגעה לנקודת הקצה המרכזית המשולבת היה 6.8% בקבוצת הפלויקס-אספירין, לעומת 7.3% בקבוצת אספירין-פלציבו. כלומר סיכון יחסי של 0.93 אך ללא מובהקות סטטיסטית (p=0.22 ) .

במדידה של נקודת הקצה המשנית, אשר כללה אישפוזים על רקע איסכמי, שיעור האירועים היה 16.7% בקבוצת הפלויקס+אספירין לעומת 17.9% בקבוצת האספירין, סיכון יחסי של 0.92 שהיה מובהק עם p=0.04 . שיעור הדימומים החמורים היה 1.7% בקבוצת הפלויקס+אספירין לעומת 1.3% בקבוצת האספירין (סיכון יחסי של 1.25 ללא מובהקות סטטיסטית עם p=0.09 ).

שיעור ההגעה לנקודת הקצה העיקרית במטופלים עם מס’ גורמי סיכון היה 6.6% בקבוצת הפלויקס+אספירין ו-5.5% בקבוצת האספרין, סיכון יחסי של 1.2 ללא מובהקות סטטיסטית עם p=0.2) .

שיעור התמותה מסיבות קרדיווסקולריות היה בתת קבוצה זו גם גבוה יותר במטופלי הפלויקס +אספירין, מאשר באספירין בלבד (3.9% לעומת 2.2% , עם מובהקות סטטיסטית של p=0.01).

עם זאת, כאמור, בתת הקבוצה של המטופלים עם עדות קלינית לאתרותרומבוזיס, שיעור השגת נקודת הקצה המשולבת היה 6.9% בקבוצת הפלויקס + אספירין לעומת 7.9% בקבוצת האספירין בלבד. כלומר, סיכון יחסי של 0.88 שהיה גם מובהק סטטיסטי עם p<0.05 ).

החוקרים מסכמים איפוא שבמחקר זה נמצא רמז ליתרון בשימוש בשילוב של קלופידוגרל ואספירין במטופלים עם אתרותרומבוזיס סימפטומטי, ורמז לנזק אפשרי כתוצאה מהטיפול המשולב הנ”ל במטופלים עם מספר גורמי סיכון למחלה קרדיווסקולרית – בהשוואה לטיפול באספירין בלבד. בכלל הקבוצה שנבדקה, מדגישים החוקרים, השילוב של קלופידוגרל ואספירין לא היה קשור להפחתה באוטם שריר הלב, שבץ ומוות על רקע קרדיווסקולרי – בהשוואה לאספירין בלבד.

N Engl J Med 2006;354.

בכתבה המופיעה ב-PharmaTimes האנגלי, מנתחים המחברים את השלכות המחקר על הטיפול והשימוש בקלופידוגרל. נראה, כך כותבים הכותבים, שהתקוות של סנופי-אבנטיס, יצרנית הפלויקס,  להרחבה משמעותית של ההתוויה של קלופידורגל בעקבות מחקר ה-CHARIZMA לא יתממשו…

יחד עם זאת, המימצאים אינם פוגעים בהתוויות הקיימות של התכשיר, אשר היקף מכירותיו הסתכמו ברבעון האחרון של 2005 בכ-518 מיליארד יורו וצמחו בכ-11% .

המחקר הצליח להראות ירידה מובהקת ומשמעותית של 12.5% בסיכון לאירועים כמניעה שניונית, אך לא הוכיח יעילות מספקת כמניעה ראשונית. נראה איפוא שהעדויות מהמחקרים הגדולים שהיוו ציון דרך כמו ה-CAPRIE, CURE , COMMIT ימשיכו לתמוך בשימוש ע”פ ההתוויות הקיימות, כשמחקר זה יחזק את השימוש בשילוב קלופידוגרל ואספירין כמניעה שניונית בחולים עם עדות קלינית לאתרותרומבוזיס. בכתבה ב-PharmaTimes אף מדווחים כי האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי, ה- American Heart Association) – AHA ) , פירסם הצהרה שהדגישה את היתרון של טיפול אנטיפלטלטי משולב במטופלים עם מחלה סימפטומטית קיימת.

ד”ר דיפאק, החוקר הראשי שהציג אף את המחקר ב-ACC (כנס ה-American College of Cardiology ) באטנלנטה מצוטט כאומר: “נלמדו לקחים חשובים מה-CHARIZMA . חשבנו שהתועלת מטיפול אנטיפלטלטי משולב תורחב לאוכלוסיה שבה כבר נמצאה תועלת משילוב של סטטינים וטיפולים נוספים המפחיתים את הסיכון לאירועים, אך זה לא קרה כאן…”

לדיווח ב-PharmaTimes