מדובר בחולה בן 52 אשר סבל ממחלת עצבים תורשתית עם פגיעה ברגליים. לפני כ- 20 שנה סבל מדלקת עצמות ברגל ובעמוד השדרה.
בחודש מרץ 2007 פנה לראשונה לרופאת המשפחה עקב חום ואודם מקומי בברך שמאל.
בימים שלאחר מכן הופיעה נפיחות דומה גם במרפק שמאל . התגובה לטיפול אנטיביוטי לא הייתה מספקת ולכן הוא הופנה לחדר המיון של בית החולים האזורי העמק, לשם התייעצות. הוא נשלח לביתו עם אבחנה של דלקת בלתי ספציפית. בחודש שלאחר מכן היו 4 פניות חוזרות לרופאת המשפחה ושלוש הפניות לחדר המיון, ולמרות בדיקות על ידי אורטופד ורופא פנימי לא זוהתה הבעיה. בסוף חודש אפריל 2007 , כחודש לאחר תחילת המחלה החריפה הוא הגיע בפעם הרביעית לאותו חדר מיון במצב של הלם ספטי, ונפטר עוד באותו יום.
בנתיחה נמצא זיהום חיידקי חמור ומפושט עם מורסות באברים פנימיים רבים וצמיחת חיידקים על מסתמי הלב.
הוועדה התרכזה בעיקר בשיקולים השגויים של צוות חדר המיון בפניה השלישית מתוך 4 הפניות. לאור הנתונים של עליות חום בבית, קוצר נשימה וחוורון, שקיעת דם מוחשת, דופק מהיר ושלושה מוקדים של כאבים, ההחלטה לשחררו הביתה הייתה בלתי סבירה.
בנוסף לסוגיית האחראיות האישית, ביקשה הוועדה להמליץ בפני משרד הבריאות להסדיר את התחומים הבאים:
מסקנות וועדת הבדיקה הועברו לנציב קבילות הציבור.
מקור: דוברות משה”ב
תגובות רוצה להצטרף לדיון?
יש להתחבר כדי להגיב.
התחבראין תגובות עדיין. היה הראשון להגיב!