מאת ד”ר בן פודה שקד
ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון אפריל של ירחון Archives of Surgery עולה כי בחולים עם אבני מרה סימפטומטיות, מספר גורמים קליניים ודמוגרפיים מגבירים את הסיכון להתפתחות דלקת חריפה של כיס המרה. בין גורמי הסיכון שאותרו מזכירים החוקרים גיל העולה על 60 שנים, מין זכר, סוכרת, מחלה קרדיווסקולארית ואירוע מוחי בעבר.
החוקרים מסבירים כי ניתוח לפרוסקופי לכריתת כיס המרה (Laparoscopic Cholecystectomy, LC) הפך במהרה לטיפול הבחירה עבור חולים עם אבני מרה סימפטומטיות, ואולם הפעולה הינה קשה יותר במקרים של דלקת חריפה של כיס המרה, ויתרה מכך קשורה בהיארעות גבוהה יותר של פגיעות ב-Common Bile Duct (CBD) ושל תחלואה בתר-ניתוחית.
לדברי החוקרים, גורמי הסיכון שעלה בידם לזהות במחקר הנוכחי עשויים לסייע בבחירת החולים הנוטים יותר לפתח דלקת חריפה של כיס המרה, ולפיכך עשויים להרוויח מניתוח לפרוסקופי לכריתת כיס המרה שיבוצע מוקדם יותר.
לצורך המחקר ניתחו החוקרים מידע שנאסף פרוספקטיבית אודות 1,059 חולים שעברו LC בשל אבני מרה תסמיניות במרכז רפואי בקוריאה בין החודשים יולי 2004 ודצמבר 2007. מדדי התוצא העיקריים היו גורמי סיכון להתפתחות דלקת חריפה של כיס המרה והתוצא הניתוחי.
דלקת חריפה של כיס המרה אובחנה בקרב 355 (33.5%) מהחולים ודלקת כרונית אובחנה ב-704 (66.5%) מהם. נכללו במחקר 491 גברים (46.4%) ו-568 נשים (53.6%) בגיל ממוצע של 52.4 שנים.
סך של 178 חולים (16.8%) חוו סיבוכים של דלקת חריפה של כיס המרה, לרבות אמפיאמה (כך ב-104 חולים), הידרופס (39 חולים), דלקת חריפה גנגרנוטית של כיס המרה (22 חולים), פרפורציה (7 חולים), אבצס פריכולציסטי (4 חולים) והיווצרות פיסטולה (בשני חולים).
במהלך הניתוח הלפרוסקופי לכריתת כיס המרה, מציינים החוקרים, החולים שסבלו מדלקת חריפה של כיס המרה נזקקו למשך ניתוח ארוך יותר בממוצע לעומת אלו שסבלו מדלקת כרונית (60.5 דקות לעומת 40.3 דקות; p < 0.001) והראו אובדן רב יותר של דם (85.8 לעומת 26.2 מ”ל; p < 0.001). ניתוחי כריתת כיס המרה היו לדבריהם קשים משמעותית בקבוצת הכולציסטיטיס החריפה לעומת הכרונית (ציון קושי ממוצע 2 לעומת 0; p < 0.001) ושיעור הסיבוכים היה גבוה יותר (34 לעומת 26 מקרים של סיבוכים, בהתאמה; p < 0.001). החוקרים מוסיפים כי שני חולים עם דלקת חריפה של כיס המרה נזקקו למעבר לניתוח פתוח בשל פגיעה במעי (p = 0.046).
בניתוח רב משתני, עלה בידם של החוקרים לזהות חמישה גורמי סיכון בלתי תלויים לדלקת חריפה של כיס המרה, והם: גיל למעלה מ-60 שנים (OR, 1.955; 95% CI = 1.441-2.652), מין זכר (OR, 1.769; 95% CI = 1.346-2.325), נוכחותה של מחלה קרדיווסקולארית (OR, 1.826; 95% CI = 1.325-2.517), סוכרת (OR, 1.802; 95% CI = 1.153-2.816) וסיפור קודם של אירוע צרברווסקולארי (OR, 8.107; 95% CI = 2.650-24.804).
לטענת החוקרים, 22 (84.6%) מבין 26 החולים עם סיפור קודם של אירוע מוחי התייצגו עם דלקת חריפה של כיס המרה לעומת 333 (32.2%) מבין 1,033 חולים ללא אירוע מוחי בעברם (p < 0.001). חולים עם אירוע מוחי בעברם הראו סיכון מוגבר פי 8 לפתח דלקת חריפה של כיס המרה (Adjusted OR, 8.107). הם מוסיפים כי ככל הידוע להם, סיפור קודם של אירוע מוחי טרם זוהה עד כה כגורם סיכון להתפתחות דלקת חריפה של כיס המרה.
החוקרים מוסיפים כי 12 (46.2%) מבין 22 חולים עם אירוע מוחי קודם חוו סיבוך של דלקת חריפה של כיס המרה (p < 0.001). בהשוואה לחולים ללא סיפור כזה, אלו שחוו אירוע מוחי בעברם נזקקו יותר לכולציסטוסטומיה מילעורית טרם הניתוח (30.8% לעומת 6.9%; p < 0.001). ביצוע כולציסטוסטומיות בחולים אלו היה קשה יותר לטענתם, וחולים אלו נטו יותר לסבול מסיבוכים בתר-ניתוחיים לעומת חולים שלא עברו אירוע מוחי (19.2% לעומת 5.3%; p = 0.003).
החוקרים מסכמים כי עבור חולים עם אבני מרה תסמיניות המציגים את גורמי הסיכון האמורים, הם ממליצים על ביצוע מוקדם של ניתוח לכריתת כיס המרה בטרם המחלה מתקדמת לדלקת חריפה.
במאמר מערכת שפורסם באותו גיליון ואשר מתייחס לפרסום הדברים, משבח מומחה בתחום את החוקרים על ניתוח מעמיק של נפח קליני מרשים של פעילות קלינית. עם זאת, הוא מעלה מספר סוגיות עקרוניות המחלישות לטענתו את מסקנותיהם.
ראשית, מציין המומחה כי על אף שהנתונים נאספו באופן פרוספקטיבי, הרי שלא נקבעו נקודות החלטה קליניות מראש. כך, מרגע שנאסף המידע הוא נותח למעשה באופן רטרוספקטיבי לחלוטין. על אף שיתכן והמדובר בעניין סמנטי, על פי הגדרות מסוימות זהו מחקר רטרוספקטיבי, הוא מבהיר, ועניין שיש לשקלו כשמעריכים את כוחו הכללי של המחקר.
שנית, מבקש המומחה להזכיר כי החולים שנכללו התייצגו עם אחד משני מצבים (דלקת חריפה או כרונית של כיס המרה) וכי ניתוח לפרוסקופי לכריתת כיס המרה בוצע בכולם. מאחר ולא היה תיעוד של תסמיניהם של כל החולים, ההנחה הנובעת מהדברים הינה כי לפני התסמינים החריפים היו תמיד תסמינים כרוניים. למרבה הצער, אין הדבר תמיד כך, טוען המומחה, ובהיעדר תסמינים הרי שגורמי הסיכון שזוהו הופכים לחסרי ערך. במילים אחרות, המחקר הנוכחי עוסק לדבריו בסיכון לקיומה של דלקת חריפה של כיס המרה מאשר בסיכון להתפתחותה.
תגובות רוצה להצטרף לדיון?
יש להתחבר כדי להגיב.
התחבראין תגובות עדיין. היה הראשון להגיב!