צביטה פימורואצטבולרית (צפ”א) היא נושא המעורר מחלוקת רבה ודיונים סוערים בספרות המקצועית ובמפגשים האקדמיים. ב AAOS מפרשים צפ”א כמצב בו לעצמות מפרק הירך צורה לקויה, וכיוון שאינן תואמות בצורה מושלמת, הן מתחככות זו בזו ונגרם נזק למפרק.  הויכוחים הסוערים הניעו חלק מהכותבים לטענות כי כותבים אחרים מפליגים על כנפי הדמיון. כך למשל הקביעה כי בקרב קרוב ל 90% מהמטופלים הלוקים בפתולוגיה של הלברום, יש ליקוי בצורה של הפימור או האצטבולום יתכן כי נכונה היא. אך אין פירושה כי ב90% מהמקרים בהם צורת הפימור או האצבולום לקויה יש פתולוגיה בלברום. דומה המצב לסקר היפוטטי שיבוצע בקרב רוצחים בבית כלא אשר יעלה למשל כי ל 90% מהם תכונה משותפת. ברור אין פירושו של דבר כי מרבית נושאי תכונה זו רוצחים. רוב הרוצחים נושאים כרומוזום Y רובם גברים. אין פירושו של דבר כי רוב הגברים רוצחים. לכן הממצא כי שכיחות צפ”א מסוג Cam בבני אדם אסימפטומטיים היא 24%, אין פירושו כי הצביטה בהכרח תגרום לסימפטומים. יחסי סיבה ומסובב מחייבים גם תזמון, בו הסיבה מקדימה לתוצאה. בנושא בו עסקינן, אנו חפצים לדעת מהו מספר המטופלים הלוקים במורפולוגיה של צפ”א אשר יפתחו קרע בלברום. המחבר מעלה הנחה, כי אולי צמיחת יתר של האצטבולום אינה הסיבה לקרע, אלא נובעת ממנו. דומה הדבר לסקלרוזיס סובכונדרלי של הטיביה המופיע לאחר קרע במניסקוס ולא כגורם לקרע.  

הבה נניח, מציע המחבר, כי גנץ וחבריו צודקים בטענתם כי מורפולוגיה של צפ”א היא סיבה לאוסטיאוארטריטיס של מפרק הירך, אין משתמע מכך בהכרח, כי התערבות כירורגית מוקדמת עשויה להאט את קצב התפתחות שחיקת הסחוס במפרק.  כאן מגייס המחבר כדוגמא את ההתחממות הגלובלית. רבים טוענים כי כדור הארץ מתחמם. יש הטוענים כי סיבת ההתחממות היא זיהום אוויר, ולפיכך קובעים כי על הרשויות בארה”ב מוטלת החובה להעלות את המס על כל הקשור בשריפת פחמן (כולל כמובן מוצרי דלק). האמנם קיים קשר לוגי מחייב בין כל הגורמים והטיעונים הנ”ל? ההנחה כי התחממות גלובאלית אכן קיימת, הגיונית, גם המחשבה כי בני האדם אחראים לה, סבירה, אך לקביעה, כי לכן יש להעלות את המס על כל הקשור בשריפת פחמן, אינה מחוייבת המציאות. יתכן כי יש פתרונות טובים יותר, יתכן, כי צעד כזה בארה”ב בלבד אינו יעיל, ויתכן גם כי הנזק שנגרם כבר במסגרת אפקט החממה אינו הפיך. עקרונות דוגמא זו תקפים גם במקרה הצביטה. גם אם נסכים כי מורפולגיה של צפ”א אמנם גורמת לארטריטיס של מפרק הירך, אין זה אומר כי ניתוח בהכרח ישנה את המהלך הטבעי בצורה משמעותית. דוגמא נוספת: מוסכם כי בני אדם, שלהם מסת שומן גדולה במותניים, מצויים בסיכון גבוה יותר ללקות במחלות קרדיווסקולריות, מאשר בצוברים רקמת שומן בירכיים. הרי איש לא יציע לבצע שאיבת שומן במטרה להקטין את הסיכון  ללקות במחלות לב וכלי דם.

לכן מסכם המחבר, הממצא כי מורפולוגיה של צפ”א מצויה ב 90% מהמטופלים הלוקים בקרע בלברום, אין פירושה בהכרח כי צפ”א גורמת לקרע בלברום.

Bernstein J. The myths of femoroacetabular impingement. Clin Orthop Relat Res (2014) 472:36233628

התגובות למאמר היו מעניינות לא פחות. דייויד רובין רנטגנולוג, כותב אחד המאמרים אותם ביקר ברנשטיין, משחיז את עטו, ולא חוסך ביקורת מברנשטיין. מה הסכנה לפעול בהתאם למסקנות שאולי אינן מבוססות מדעית אך הגיוניות בהחלט, הוא מקשה. ככלות הכל, כל מי שמטפל בצפ”א באופן כירורגי, יעיד על יעילות הניתוח בהפחתת הכאב בקרב מטופלים רבים, שרבים מהם חוזרים בבקשה לנתח את מפרק הירך השני. ואם כ”תופעת לוואי” לניתוח (אוסטיאופלסטיה של הפימור וכריתת הלברום)  נאט את התקדמות האוסטיאוארטריטיס הרי הרווח גדול עוד יותר.

כריסטופר לרסון מרפואת ספורט, עדין יותר בתגובתו. הוא גורס כי יש להתייחס לצפ”א לפי דרגות חומרה, ההגדרה על פי צילומי רנטגן סטטיים פשטנית מידי, כייון שצביטה תלויה לא רק באנטומיה אלא גם בטווחי תנועה, וסוג פעילות. עוד הוא מעיר בנימוס לברנשטיין לחפור עמוק יותר בספרות, שהרי לפחות 4 מאמרים הצביעו על הקשר הישיר בין צפ”א כגורם, לאוסטיאוארטריטיס כתוצאה. הוא טוען כי מורפולגיה משמעותית של צפ”א, בצירוף לסוג מסויים של פעילות גופנית אינטנסיבית, נלווים לסיכון גדול יותר לנזק של הסחוס והלברום ולשחיקת סחוס המפרק. הוא מסכים כי לא הוכח שטיפול בצפ”א ישנה את המהלך הטבעי של המחלה (התפתחות אוסטיאוארטריטיס), אך גם אם משיגים “רק” שיפור באיכות החיים, כפי שנמצא במחקרים העוסקים בצפ”א, דיינו.   

מרק פילפון גם הוא מרפואת ספורט, עוקץ קצת את ברנשטיין. המנוסים בארטרוסקופיות של מפרק הירך, מאמינים בקשר בין צפ”א לפגיעה בסחוס ובלברום. מפרק הירך מונע בזמן הארטרוסקופיה וניתן לראות את התנגשות עצם הירך (מפגש ראש צוואר) בלברום. גם הוא מוסיף ומציע לברנשטיין להעמיק בספרות, כי יש מאמרים המצביעים על הקשר בין צפ”א לפגיעה בלברום. הוא מסכם כי המחקרים הקיימים תומכים בסברה כי צפ”א מהווה סיכון מוגבר לפגיעה ברקמה לברום ולמשטח המפרק, אך אין טוב ממראה עיניים: מראה התנגשות בין העצם לבין הסחוס והלברום בשעת ארטרוסקופיה היא העדות המשכנעת ביותר.  

הערות העורך: ללקק את האצבעות מההתנצחות המנומסת כמיטב הסגנון האמריקאי העוקצני. ברנשטיין מתנצל שאינו מומחה במפרקי ירך, והקולגות רומזים לו כי אולי עדיף שיבצע  ארטרוסקופיות ויחזה במו עיניו בפתולוגיה. קרא עוד מאמרים, רכוש עוד ניסיון הם ממליצים לו.

מי מבני הפלוגתא צודק? האמת כרגיל כנראה שוכנת באמצע. ההתלהבות הגדולה מניתוחי צביטה המפרנסים מנתחים, חברות מכשירים וטכנולוגיה, ככל הנראה תדעך קצת, והגישה לגבי ניתוחי מניעה לה מטיפים גנץ וחבריו תמשיל להיתקל בביקורת רבה.

מה עושים לגבי מטופלים שלנו הלוקים בצפ”א? התשובה אינה פשוטה אך אין ספק כי גם במקרים אלו יש להפנות למומחים לדבר הבקיאים הן בכירורגיה והן בטיפול השמרני.