בצל הממצאים ממחקר אחרון שפורסם ולא מצא כל יתרון במתן חומצה פולית למניעת אירועים קרדיווסקולרים, בהתייחסות חדשה, שפורסמה בגליון 25 בנובמבר של BMJ, טוענים הכותבים כי שילוב העדויות ממחקרי עוקבה, מחקרים גנטיים ומחקרים רנדומלים-מבוקרים, אכן חזקים דיו בכדי לתמוך באפקט מגן צנוע בעקבות חומצה פולית.

לדברי החוקרים, יש לטפל במינון של 0.8 מ”ג חומצה פולית ביום, במטרה להוריד את שיעורי האירועים הקרדיווסקולרים, מדובר בטיפול פשוט, זול ולא-מוערך מספיק. למרות שהם מודעים לכך שמחקרים התערבותיים שפורסמו לאחרונה לא מצאו תוצאות חיוביות לטיפול, הם טוענים כי התוצאות פורשו כשליליות, כאשר בפועל היו נייטרליות או לא חד-משמעיות.

לעומת זאת, אחרים מדגישים כי אין עדיין מספיק עדויות התומכות בטיפול רוטיני בחומצה פולית למניעת אירועים קרדיווסקולרים.

לפני שבועיים דווח על שורה של מחקרים רנדומלים-מבוקרים בנושא חומצה פולית בכנס השנתי של AHA, שלא מצאו כל יתרון במתן חומצה פולית כנגד אירועים קרדיווסקולרים.

אולם, המחקרים האקראיים היו רק חלק אחד מהסיפור. כולם היו קטנים מדי, או קצרים מדי, ולא חד-משמעיים, הן בנפרד והן בשילוב. לכן, יש להיות זהירים באשר לפירוש תוצאות המחקרים האקראיים-מבוקרים. למעשה, אין מספיק אירועים במחקרים בכדי לבחור בדרך אחת על פני השניה, ולכן, הם מותירים את כולנו באמצע.

החוקרים מציינים כי קיימת אנאלוגיה בין שיקול הדעת הרפואי לאחר מחקרים רנדומליים מוקדמים בנושא טיפול להורדת ריכוזי כולסטרול. המחקרים המוקדמים הציגו ירידה מתונה בלבד ברמות כולסטרול בסרום, והיו קצרים. כתוצאה מכך, הירידה המתונה בסיכון לא היתה משמעותית, ופורשה לרוב כשלילית, והורדת כולסטרול נחשבה כמזיקה.

עבור חומצה פולית, ממצאים אפידמיולוגיים ומחקרים גנטיים הם המשכנעים ביותר. המאמר הנוכחי מתייחס לכלל העובדות. למרות שלשניים מהכותבים יש אינטרס אישי בתרופה המכילה חומצה פולית, כולל פטנטים רשומים בשני מקרים, החוקרים מדגישים כי הם אינם באו לקדם את השימוש בחומצה פולית בשל כך, אלא מסיקים מסקנות על-סמך עדויות.

הטענה מתמקדת במטה-אנליזה של מחקרי עוקבה שהראו קשר חיובי משמעותי בין רמות הומוציסטאין ומחלות לב איסכמיות, ועל העובדה שריכוזים נמוכים יותר של הומוציסטאין הביאו להשפעה גדולה יותר על הסיכון למחלה קרדיווסקולרית בחולים עם הומוציסטאינוריה.

במחקרים גנטיים בנשאי המוטאציה ב-MTHFR, שהעלו מעט את ריכוזי הומוציסטאין כתוצאה, מטה-אנליזה מצאה סיכון מוגבר של עד 25% לאירועים קרדיווסקולרים.

המחקרים הגנטיים הללו נמנעו מערפלנים שיכלו להשפיע על מחקרי עוקבה לא צפוי הבדל בין אנשים עם ובלי מוטאציות מבחינת גורמי הסיכון הקרדיווסקולרים, ותצפית ישירה מצביעה על כך שהם אינם שונים. למעשה, המחקרים הם התנסויות אקראיות נייטרליות, היכולות לבדוק אם עליה מתונה ברמות הומוציסטאין גורמת למחלת לב איסכמית ושבץ.

חומצה פולית, במינון עד 0.8 מ”ג ביום, מביאה להורדת רמות הומוציסטאין באנשים עם ובלי המוטאציה.

כאשר בוחנים את ההשפעות של ויטמינים אנטי-אוקסידנטים, דוגמאת ויטמין E, הסיפור הגנטי אינו מתאים, ולכן קל יותר לסכם כי אין יתרון בכך.

בפועל, תוספי חומצה פולית צפויים להביא להשפעה וריאבילית במניעת מחלות קרדיווסקולרית, עם מניעה טובה יותר באוכלוסיות עם צריכה נמוכה יחסית של חומצה פולית, והשפעה נמוכה יותר באוכלוסיות עם צריכה גבוהה של פולאט.

כיום, AHA אינו ממליץ על שימוש נרחב בחומצה פולית ותוספי ויטמין B להורדת הסיכון למחלת לב ושבץ. אך ההמלצות כן כוללות ערך יומי של 0.4 מ”ג למניעת NTD (Neural Tube Defects) במהלך ההריון. בארה”ב, החלו בהעשרת קמח חיטה בחומצה פולית מינואר 1998, בכדי להוסיף 0.1 מ”ג ביום לצריכה הממוצעת, וחלק מהמדינות המערביות בחרו לאמץ גישה זו.

אין כל עדויות לנזק בעקבות צריכת חומצה פולית, ולכן אין חסרונות בהמלצה על השימוש בתוספים למניעת אירועים קרדיווסקולרים. אולם, בעוד שממצאי מחקר NORVIT, לפיהם חומצה פולית עשויה להעלות את הסיכון לשבץ ואוטם לבבי בחולים לאחר אוטם לבבי, שהיו מוזרים מאוד, וכנראה טעות, קיים עדיין חשש קל לפיו חומצה פולית עשויה להזין גידולים סרטניים.

יש להמתין עד שיהיו לפחות 10 מחקרים גדולים. כרגע יש חמישה, וסך זמן המעקב אינו מאוד ארוך ומספר החולים מוגבל. יש לערוך מחקר גדול באוכלוסיה שאינה צורכת מזון מועשר, עם שיעור גבוה של אירועים קרדיווסקולרים, דוגמאת רוסיה עם 50-100,000 איש, אחריהם יש לעקוב למשך 10 שנים לפחות.

כאשר חוקרים קנדיים נשאלו לדעתם אודות תוצאות מחקר HOPE 2, הם היו פחות נרגשים.

החוקרים טענו כי המחקר מיושן  ומבוסס על מחקר תצפיתי בלבד. יש 4 מחקרים רנדומליים גדולים, כ-17,000 נבדקים, שאינם מצביעים על כל תועלת. הנתונים היחידים שיכולים להצדיק את השימוש בחומצה פולית יהיו רק אם אחד מהמחקרים המתמשכים האלו ימצא הבדלים בתוצאות. כרגע, אין הגיון במתן חומצה פולית.

אחרים הסכימו עם הטענה הזו, וציינו כי מכלול הנתונים שולל כל הבדל משמעותי במרבית האוכלוסיות.

חוקרים מהרווארד, שבחנו את העדויות אודות חומצה פולית במהלך הכנס האחרון של AHA, מסכימים עם הנקודות העיקריות שצויינו, פרט לכך שבחלק מהמקרים הן לא הגיעו כ”כ רחוק. לדוגמא, הם התמקדו בעיקר בהומוציסטאין, אך פולאט עדיין עשוי להיות בעל תועלת דרך מסלולים מטבוליים אחרים.

למרות שהם לא מסכימים שעוצמת המחקרים לא היתה גבוהה דיו, הם נערכו בעיקר בקרב נבדקים בסיכון גבוה מאוד, המטופלים בסטטינים, אספירין וכו’. עובדה זו עשויה לפגוע ביתרונות וצפויה לפגוע בעוצמת המחקר מסיבה זו (ומאחר שבמשתתפים רבים צריכת הפולאט בדיאטה תקינה).

ייתכן שיימצא יתרון למתן חומצה פולית באוכלוסיות מסוימות, כפי שהוצע בניתוח של קבוצות התערבות גדולות. ויטמינים ממשפחת B מורידים בבירור את רמות הומוציסטאין, והומוציסטאין מעלה את הסיכון למחלת לב קורונרית.

בדיקת השפעות הומוציאסטאין על גורמי סיכון אחרים עשויה לספק מענה לחלק מהשאלות. נתונים הוכיחו כי קיימת אינטראקציה בין רמת כולסטרול והומוציסטאין, ובין עישון והומוציסטאין.

לידיעה במדסקייפ

הערת מערכת:

הזדמנות נוספת אולי להאזין לראיון שקיימנו עם פרופ’ עמי בר סלע בנושא זה במסגרת ג’ורנאל קלאב 464