גרוסי, סאונדרס וחב’ מקבוצת מחקר רב מרכזית בארה”ב.

רקע: אי”ס מיטרלית פונקציונלית הינה תוצאה של הגדלת האנולוס של המסתם המיטרלי ו/ או הסטה לטרלית של דופן החדר השמאלי והמנגנון התת- מסתמי. המונח “פונקציונלי” כוונתו להדגיש שעלעלי המסתם עצמם או מיתריו תקינים. השינויים הפונקציונלים במסתם המיטרלי עלולים להתרחש בעקבות אוטם לבבי ולפיכך יש המכנים אי”ס זו כ-“איסכמית”. Coapsis הינו התקן לשינוי תצורה (remodeling) אשר תוכנן לטפל באי”ס מיטרלית פונקציונלית. התקנתו אינה דורשת מכונת לב ריאה. בעבודה מוצגות תוצאות ראשוניות של מחקר ה- RESTOR-MV, שהוא מחקר קליני רנדומלי רב מרכזי.

שיטות: הוכללו חולים אשר הופנו לניתוח מעקפים כליליים עם אי”ס מיטרלית בדרגה 2 או יותר. לא נכללו חולים עם אבנורמליות מבניות במסתם עצמו. מכשיר ה- Coapsis מורכב משתי רפידות טבעיות, אפיקרדיאליות המחוברות במיתר. המכשיר הושתל ב- 19 חולים. בסיוע אקוקרדיוגרפיה אפיקרדיאלית, המיתר הועבר דרך בסיס החדר השמאלי וחובר לכריות האפיקרדיאליות  מבעד לשני צידי החדר. תחת ,TEE הכריות הודקו זו לזו ע”י קיצור המיתר והושגה היצמדות (קואפטציה) של שני עלעלי המסתם וייצוב החדר השמאלי.

תוצאות: גילם הממוצע של החולים היה 9.2±64.5 שנה. מקטע פליטה 9±38 אחוז. בוצעו   ±1.12.7 מעקפים לחולה. דרגת אי”ס מיטרלית היתה 8±0.2.7 בתחילת הניתוח וירדה ל- ±0.70.4 (p<0.0001). המרחק האפיקרדיאלי (קוטר חיצוני של הלב, בבסיסו) ירד מ-  ±1.28.5 ל-  ±0.96.4 (p<0.0001). אי”ס מיטרלית תוך ניתוחית ירדה ב- 95% (18 מתוך 19)  מהחולים. 16 מתוך 19 חולים נותרו עם אי”ס בדרגה 1 בלבד אחרי השתלת המכשיר, שבוצעו ללא שימוש במכונת לב ריאה. לא היה מעבר לאנולופלסטיה כירורגית סטנדרטית. לא ניצפה קיפוח המודינמי או נזק מיבני למסתם המיטרלי באף אחד מהחולים.

מסקנות: בחולים ללא נזק מבני למסתם המיטרלי, מכשיר ה- Coapsis מקטין באופן מיידי את אי”ס המיטרלית. נדרשת בדיקה נוספת במחקר רנדומלי להערכת השפעה ארוכת הטווח ולהשוואה עם תיקון מיטרלי כירורגי סטנדרטי.

הערות עורך מדור ניתוחי לב, ד”ר רם שרוני:

המאמר מדווח כאמור על התוצאות התוך ניתוחיות של התקן ה- Coapsis והוא נעשה במסגרת מחקר רב מרכזי, רנדומלי המשווה התקן זה עם תיקון מיטרלי סטנדרטי.

אי ספיקה מיטרלית פונקציונלית (“איסכמית”) נגרמת בד”כ בשל הרחבת הטבעת (אנולוס) מיטרלי (Type 1), הסטה (displacement) של השריר הפפילרי (Type IIb) או שילוב השניים. הרחבת האנולוס נגרמת בד”כ בשל עיוות של החלק האחורי של טבעת המסתם אשר גורמת להגדלת הקוטר הקדמי אחורי של הטבעת (לינק מס’ 1 לאיור).

התקן ה- Coapsis מקנה remodeling של החדר השמאלי וזאת ע”י הקטנת הקוטר הקדמי אחורי של בסיס הלב ובעקבותיו הקטנת הקוטר קדמי- אחורי של טבעת המסתם. בכך מתאפשרת היצמדות עלעלי המסתם המיטרלי ומופחתת אי-ספיקתו. הסרט הראשון מציג אנימציה של המכשיר ואת פעולת ההשתלה (סרט 1) והסרט השני מדגים את התוצאה האקוקרדיוגרפית לאחר התקנתו (סרט 2). את התקן ה- Coapsis ניתן להשתיל בלב פועם ובכך מושג תיקון מסתם בגישה ללא שימוש במכונת לב ריאה (OPCAB).

סרט 1:

סרט 2:

הטיפול מקובל באי”ס פונקציונלית של המסתם המיטרלי הוא הקטנה ניכרת של טבעת המסתם. ישנם דיווחים שונים על תוצאות ניתוח זה. Dion מליידן (לינק 2) וכן הקב’ מהמבורג, (לינק 3) מדווחים על הצלחה קלינית בעקבות הקטנה “אגרסיבית” של אנולוס המסתם עם טבעת. דיווח פחות אופטימי באשר להצלחת ניתוח זה התקבל מקליבלנד. שם נבדקו 585 חולים אשר עברו ניתוח תיקון אי”ס מיטרלית פונקציונלי. לאחר 6 חודשים מהתיקון, ל- 28% מהחולים נמצאה אי”ס מיטרלית בדרגה 3 או 4 (בסולם 0-4) ורק 41% מהחולים נשארו עם אי”ס בדרגה 0 או 1.

המאמר גם לא מצא את סוג הטבעת וגודלה כמנבא להצלחת הניתוח (לינק 4).

בשנים האחרונות מקובלת הגישה שאי”ס מיטרלית פונקציונלית היא תוצאה ולא הסיבה לשינויים בעקבות איסכמיה לבבית ולכן תיקון האי ספיקה כשלעצמה אינ מספקת למנוע התדרדרות נוספת במבנה החדר השמאלי ובמקביל בדרגה התיפקודית של החולה (לינק 5).

אם כך, בעקבות ההבנה שמנגנון הפתופיזיולוגי של אי”ס פונקציונלית נובע משינויים מבניים של החדר השמאלי, נעשים מאמצים לטפל במנגנון התת- מסתמי ובכך להגיע לתוצאות טובות יותר של הניתוח. לאחרונה פורסם ב- Circulation מאמר של קבוצת המחקר של מילר מסטנפורד בו התמקדו בטיפול בפתולוגיה התת- מסתמית. שם נעשה, במודל חיה,  שינוי מיקומם (משיכתם) של השרירים הפפילרים ע”י חיבורם במיתר לאנולוס (לינק 6). ישנם התקנים נוספים אשר מטרתם לתמוך ולשנות את מיקום הדופן האחורי של החדר השמאלי ובכך להשפיע על מיקום השריר הפפילרי הפוסטרו-לטרלי. יש להזכיר את הכרית המושתלות מאחרי הלב ובכך “דוחפות” את הדופן האחורית (ניסוי בחיה, לינק 7) ואת ההתקן המוחדר לסינוס הקורונרי (לינק 8).

לסיכום, המאמר מציג תוצאות קליניות ראשוניות, בקבוצה מוגבלת של חולים,  של קונספט חדש לתיקון החדר וטבעת המסתם אשר יכול להתבצע בלב פועם. הפעולה דורשת מיומנות של הצוות הניתוחי וביצוע אקו אפיקרדיאלי. 

רשימת מאמרים (לינקים)

1.http://www.mitralvalverepair-nyc.com/causes_1.aspx

2.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15364847&query_hl=10

3.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15896610&query_hl=10

4.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15573077&query_hl=2

5.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15746731&query_hl=26

6.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=16159851&query_hl=6

7.http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/106/20/2594

8.http://www.clevelandclinic.org/heartcenter/images/professionals/
cardiacconsult/2004_spring/viocorL.jpg