בעידן הנוכחי של מגפת COVID-19, קרוב לאחד מכל חמישה חולים עם הזיהום הנגיפי צפוי להפרעות חמורות בתפקודי קרישה, העשויות להופיע כמעט בכלל החולים שפיתחו תמונה חמורה של COVID-19. תרומבואמבוליזם ורידי עשוי להיות גורם לחלק ממקרי המוות הלא-מוסברים, אך עדיין קיימים אתגרים רבים בניהול מקרים אלו בצל המורכבות לאור הצורך בטיפול אנטי-תרומבוטי מצד אחד והפרעות קרישה מנגד. פאנל מומחים מסין ואירופה פיתח הצהרת קונצנזוס המבוססת על עדויות ועל דעות מומחים ומתמקד במניעה וטיפול במצבי תרומבואמבוליזם ורידי על-רקע COVID-19.

להלן עיקרי ההמלצות:

1.      הערכת הסיכון לתרומבואמבוליזם ורידי והערכת הסיכון לדימום בחולים עם COVID-19

                                                               i.      כל החולים עם מחלה חמורה או קריטית על-רקע COVID-19 מצויים בסיכון גבוה לתרומבואמבוליזם ורידי, לכן ישנה המלצה חזקה למניעת תרומבואמבוליזם ורידי, בהעדר התוויות-נגד.

                                                             ii.      בחולים עם מחלה קלה או מתונה על-רקע COVID-19, מומלץ לקבוע את הסיכון לתרומבואמבוליזם ורידי באמצעות מדד PADUA או IMPROVE בחולים במחלקות פנימיות ומדד CAPRINI RAM בחולים כירורגיים, עם מניעת תרומבואמבוליזם ורידי בחולים בסיכון גבוה ובינוני, בהעדר התוויות-נגד.

                                                            iii.      בחולים אמבולטוריים עם COVID-19 בדרגה קלה או בינונית המצויים בבידוד, מומלץ גם לקבוע את הסיכון לתרומבואמבוליזם ורידי באמצעות מודל RAM על-פי ניתוח זהיר של הפרופיל הקליני וההיסטוריה הרפואית.

                                                           iv.      יש להשלים הערכת דינאמית וחוזרת של הסיכון לתרומבואמבוליזם ו/או הסיכון לדימום, כולל מחלות רקע, ניטור מעבדתי, תרופות נלוות ופרוצדורות פולשניות במטרה להתאים את גישת הטיפול המונע.

2.      מניעת תרומבואמבוליזם ורידי בחולים עם COVID-19 בדרגה חמורה או קריטית

                                                               i.      בחולים עם COVID-19 בדרגה חמורה או קריטית עם התווית-נגד זמנית לטיפול תרופתי למניעת תרומבואמבוליזם בשל סיכון גבוה לדימום, או עם דימום פעיל, מומלץ שימוש ב-IPC (Intermittent Pneumatic Compression) למניעת תרומבואמבוליזם ורידי.

                                                             ii.      טיפול תרופתי מונע עם LMWH (Low Molecular Weight Heparin) מומלץ כטיפול קו-ראשון בחולים בסיכון נמוך או בינוני לדימום וללא התוויות-נגד לתרופות אנטי-תרומבוטיות. בחולים עם ליקוי כלייתי חמור (פינוי קריאטינין מתחת ל-30 מ”ל/דקה), מומלץ שימוש ב-UFH (Unfractionated Heparin).

                                                            iii.      במקרים של תרומבוציטופניה עם חשד ל-Heparin Induced Thrombocytopenia, מומלץ שימוש בנוגדי-קרישה שאינם הפרין, דוגמת Danaparoid, Argatroban, או Bivalirudin על-פני Fondaparinux או Rivaroxaban.

3.      מניעת תרומבואמבוליזם ורידי בחולים עם COVID-19 בדרגה קלה ובינונית

                                                               i.      חולים עם מחלה קלה או בינוני המבודדים לצורך קבלת טיפול רפואי, בעיקר בנוכחות חום ו/או שלשול וחוסר תאבון, צריכים להקפיד על החזר נוזלים ללא דיחוי.

                                                             ii.      חולים עם COVID-19 בדרגה קלה ובינונית המצויים בסיכון גבוה או בינוני לתרומבואמבוליזם ורידי (על-פי מדדי PADUA או IMRPOVE RAM), טיפול תרופתי מונע יינתן ו-LMWH מומלץ כטיפול קו-ראשון, בהעדר התוויות-נגד.

                                                            iii.      בחולים עם מחלה קלה ובינונית הנדרשים להתערבות ניתוחית או פונים בעקבות חבלה ומצויים בסיכון גבוה או בינוני לתרומבואמבוליזם ורידי (מדד CAPRINI RAM), מומלץ טיפול תרופתי מניעתי ו-LMWH מומלץ כטיפול קו-ראשון, בהעדר התוויות-נגד.

                                                           iv.      בחולים עם COVID-19 בדרגה קלה ובינונית המצויים בסיכון פרסיסטנטי לתרומבואמבוליזם ורידי בעת השחרור, יש לשקול טיפול מונע ממושך למניעת תרומבואמבוליזם לאחר שחרור החולה מאשפוז, עם עדיפות למתן LMWH על-פני נוגדי-קרישה פומיים ישירים, תוך נקיטת משנה זהירות מפני אינטראקציות בין-תרופתיות אפשריות ו/או מחלות רקע נפוצות.

                                                             v.      בחולים עם חשד ל-COVID-19 בדרגה קלה ובינונית יש להימנע מהתנהגות יושבנית והתייבשות ויש לעודד הקפדה על פעילות וניידות קבוע, לצד שתיית מים בכמות הולמת בזמן הבידוד בביתם.

Thrombosis and Haemostasis, Published Online 2020-04-21