טכנולוגיה חדשנית לשלפוחית רגיזה  הוגשה לסל הבריאות 2011- סוף לעידן ההרטבות.

כ15% מכלל הנשים סובלות מתסמונת שלפוחית רגיזה, הכוללת תדירות בהליכה לשירותים ביום ובלילה ותכיפות במתן שתן עם או בלי דליפת שתן. 21% מהנשים  מגיל 70 סובלות מהתופעה הנמצאת במגמת עלייה.

מאת: ד”ר ליאור לבשנטיין, גניקולוג מומחה, עם  התמחות -על בגינקואורולוגיה, היחידה לנוירואורולוגיה, הקריה הרפואית רמב”ם.

דליפת שתן מוגדרת ככל מצב בו יש בריחת שתן באופן בלתי רצוני. נהוג לסווג את סוגי דליפת השתן לשלוש קבוצות עיקריות:

דליפת שתן במאמץ- בריחת שתן בעת ביצוע פעולה פיזית מאומצת או בעת שיעול או התעטשות אשר גורמים לעלייה בלחץ התוך בטני.

דליפה בדחיפות- בריחת שתן המופיעה באופן פתאומי עם תחושה של דחיפות במתן שתן.

דליפת שתן מעורבת- תלונות המערבות בריחת שתן במאמץ עם דליפת שתן אשר מלווה בדחיפות.

שכיחות התופעה תלויה בגיל האישה, על פי מחקר שפורסם בכתב העת  היוקרתי JAMA נמצא שכ- 15% מכלל הנשים סובלות מבריחת שתן באופן כללי.

תסמונת השלפוחית הרגיזה כוללת תסמינים של דחיפות עם או בלי דליפת שתן, תכיפות במתן שתן (מתן שתן מספר רב של פעמים ביממה) ויקיצה במהלך השינה לצורך הטלת שתן. על פי מחקר רב משתתפים שנערך בארה”ב נמצא כי כ 17% מכלל הנשים בארה”ב סובלות מתסמונת זו, סה”כ מדובר בכ- 30 מיליון נשים אמריקאיות אשר סובלות מתופעת תסמונת השלפוחית הרגיזה. כשליש מהנשים עם תסמונת השלפוחית הרגיזה סובלות מדלף שתן, תופעה זו ידועה בשם תסמונת רטובה לעומת שני שליש אשר סובלות מתסמונת יבשה, דהיינו ללא דלף שתן.

גורמי הסיכון להתפתחות  תסמונת  שלפוחית רגיזה

אחד מגורמי הסיכון העיקריים להתפתחות תסמונת השלפוחית הרגיזה הינו גיל האישה. בעוד שכיחות התופעה בקרב נשים בגיל 25-29 הינה 15% היארעות התופעה בקרב נשים בגיל 70 ויותר מוערכת סביב 21%. מחקרים אפידמיולוגים צופים כי בשנת 2030 אחת מתוך חמש נשים תהיה בגיל 65 ומעלה ומכאן יוצא כי גם שעור ההיארעות של שלפוחית השתן הרגיזה צפויה לעלות. שלפוחית השתן הרגיזה שכיחה יותר בקרב נשים מאשר בגברים. לא ניתן לציין גורם בודד אשר גורם לתופעה.

מבין גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות התסמונת השלפוחית הרגיזה מוזכרים:גיל, הפרעות עצביות מרכזיות או פריפריות וסכרת. לפני כל התחלת טיפול יש לבצע הערכה קלינית מדוקדקת על מנת לשלול את אחד מגורמי הסיכון הללו. דליפות שתן ככלל ותסמונת השלפוחית הרגיזה בפרט גורמים לפגיעה קשה באיכות החיים. מחקרים קליניים רבים מורים כי מספר לא מבוטל של נשים אשר סובלות מתסמונת זו נמנעות מפעילויות חברתיות כגון: טיולים, פגישה עם חברים, יציאה למסעדות ובילויים. לעיתים לא נדירות נשים עם תסמונת השלפוחית הרגיזה נוטות להסתגר בביתן בשל החשש מאירוע של איבוד שתן בציבור.

השפעה של שלפוחית רגיזה על תפקוד מיני

בנוסף נמצא כי לתסמונות השלפוחית הרגיזה יש השפעה ישירה על תפקוד המיני. נשים הלוקות בתסמונת השלפוחית הרגיזה מדווחות כי קיימת ירידה בתדירות קיום יחסי מין, בחשק המיני, ובהנאה מקיום יחסי המין. מקובל לשייך את השינויים הללו לעובדה שהנשים אלו נמצאות בחשש מתמיד של דליפת שתן בעת האקט של קיום יחסי מין. אחת מהתלונות העיקריות של נשים עם תסמונת השלפוחית הרגיזה היא כי יומם סובב סביב השירותים. כל יציאה מהבית כרוכה בתכנון מדוקדק של מסלול הנסיעה ולימוד של כול השירותים הציבוריים שבדרך למקרה חירום. מחקרים אשר העריכו את העלויות שכרוכות סביב הטיפול בדליפת שתן הראו כי בארה”ב התקציב אשר מנוצל לצורך טיפול זה גדול יותר מהתקציב המוקצה לטיפול במחלת סרטן השד, רחם ושחלות גם יחד. נשים בארה”ב הלוקות בדליפת שתן קשה מוציאות מכיסן יותר מ 900$ לחודש בעבור רכישה של תכשירים היגייניים ותרופות. בנוסף, התופעה גורמת לאובדן ימי עבודה, פיטורים וירידה ביכולת ההשתכרות.

חוסר מודעות לאפשרויות טיפול ואי פנייה לרופא- קשר השתיקה של נשים

באופן פרדוקסלי נמצא כי למרות שכיחותה הגבוהה של בעיית דליפת השתן באוכלוסייה הכללית רק חלק קטן מכלל הנשים פונה לרופא לצורך הערכה וטיפול. מקובל לשער כי הסיבות העיקריות לכך הן חוסר מודעות של הציבור לאפשרויות הטיפוליות והמחשבה כי מדובר בתהליך הזדקנות נורמאלי ללא מענה טיפולי. הכחשה ובושה של האישה לפנות לרופא מטפל או לשתף אחרים בבעיה יכולה גם למנוע מבעד מטופלת לחפש עזרה. לצורך ביצוע הערכה ראשונית, מומלץ לפנות לרופא גינקואורולוג או אורולוג אשר התמחה בתחום שליטה על סוגרים ושיקום רצפת האגן.

מהם הבדיקות  ודרכי טיפול

הערכה קלינית הינה חיונית על מנת לאתר את סוג בעיית דליפת השתן. בדיקות עזר נוספות כגון בדיקת על קול של השלפוחית, בדיקה אורודינמית שמטרתה לאפיין את תפקוד השלפוחית ואיתור סוג הדליפה חיונית לצורך בחירת הטיפול הנכון. בעוד ניתוח הינו אחד מהטיפולים היותר שכיחים לטיפול בדליפת שתן במאמץ, לשלפוחית הרגיזה קיים מגוון רחב של טיפולים אשר ברובו הוא אינו כירורגי. לרוב, מקובל להתחיל בחיזוק שרירי האגן ע”י טיפול פיזיוטרפי וביופידבק ובטיפול התנהגותי. טיפול התרופתי הינו טיפול שכיח, בישראל כל התרופות המוצעות עובדות במנגנון זהה: חסימת קולטנים כולינרגיים המצויים בשריר השלפוחית. דרך פעילות זו, מרפה את שריר השלפוחית ומונעת התכווצויות בלתי רצוניות. תרופת אנטיכולינרגיות נמצאו יעילות כנגד דליפת שתן מלווה בדחיפות, טיפול בתדירות מוגברת של הטלת שתן במהלך היום והן במהלך הלילה.

תופעות לוואי של טיפול תרופתי

יעילות התרופות באופן כללי הינה כ 70%. נטילת התרופות גורמת לתופעות לוואי לא רצויות כגון: יובש בפה, עוויתות בבטן, יובש בלחמיות ולעיתים רחוקות ייתכן טשטוש ראייה. הסיבה השכיחה ביותר לכישלון הטיפול התרופתי הינו חוסר היענות של המטופל לטיפול. על פי מחקר שבוצע בארה”ב נמצא כי פחות מ 30% מהמטופלות אשר החלו ליטול תרופות אנטיכולינרגיות המשיכו בטיפול התרופתי כעבור שנה, מרבית הנשים מפסיקות ליטול את הטיפול כעבור 3 חודשי טיפול. עיקר הסיבה להפסקת הטיפול הייתה תופעות הלוואי. לאחרונה פורסמו נתונים אודות טיפולים חדשניים לנשים אשר ניסו טיפולים קודמים ללא הצלחה. הזרקת רעלן בוטליוניום ((Botox לשריר שלפוחית השתן נמצא יעיל לטיפול בתסמיני השלפוחית הרגיזה על פי מספר עבודות מארה”ב ואירופה. תוצאות הניסויים מראים על יעלות טיפולית יחסית גבוהה (60-70%). עיקר הבעיה בטיפול זה הוא הצורך בהזרקות חוזרות אחת ל 6-9 חודשים לערך בשל פרק זמן הפעולה המוגבל של הרעלן. בנוסף, הטיפול כרוך בעלות גבוה אשר לא ממומנת ע”י מרבית קופות החולים בארץ.

טכנולוגיה חדשנית -“אינטרסטים”- נוירוסטימולטור ייחודי לשלפוחית- הוגש לסל הבריאות 2011

טיפול נוסף אשר הוכנס לראשונה באירופה לפני כ-15 שנה ובארה”ב לפני כ- 12 שנה הינו “נוירומודולציה של השלפוחית”. טיפול זה כולל גרייה חשמלית של העצב הסקראלי, המעצבב את אזור השלפוחית והסוגרים.המכשיר שיודע לעשות פעולה זו נקרא “אינטרסטים” (Intersim/ Neurostimulation) ומיוצר ע”י חברת מדטרוניק המובילה בישראל ובעולם.

אינטרסטים הוגש לסל הבריאות 2011 והכללתו תהווה תקווה חדשה לאותם מטופלים אשר  איכות חיים ותפקודם  נפגע בצורה משמעותית כתוצאה מדליפת שתן . אינטרסטים מותווה למטופלים הלוקים בדחיפות במתן שתן עם או ללא דליפה, תכיפות במן שתן והעדר ריקון של השלפוחית אשר אינו ממקור חסימתי ולחולים הסובלים מדליפת מעורבת של שתן וצואה. הטיפול הינו  טיפול יעיל ובטוח. על פי מספר לא מבוטל של עבודות קליניות נמצא כי בעזרת גרייה חשמלית ניתן להשיג ירידה משמעותית או היעלמות מוחלטת של תסמיני פעילות-יתר של שלפוחית השתן. השתלת הנוירוסטימולטור מבוצעת תחת הרדמה מקומית, מדובר בפעולה כירורגית זעירה, המבוצעת בשני שלבים. שלב הניסיון ושלב ההשתלה הקבועה. בשלב הראשון מושתלת אלקטרודה דקה לאזור עצם הסקרום (העיצה) לצורך גירוי העצב הסקראלי S-3)) ומחברים אותה לנוירוסטימולטור חיצוני. לאחר השתלת האלקטרודה, יעילות הטיפול נבדקת לתקופה של בין שבוע לשבועיים. במידה והטיפול מוכח כיעיל על פי דיווח המטופל/ת, עוברים לשלב השני, החלפת המכשיר החיצוני בנוירוסטימולטור קבוע שגודלו הוא כשל קופסת גפרורים. את הנוירוסטימולטור הקבוע מקובל לשתול מתחת לרקמת השומן שבאזור העכוז, כך שכל המערכת מושתלת מתחת העור ולא נראית מבחוץ. יעילות הטיפול לטיפול בתסמינים של שלפוחית רגיזה הינה בשיעור של 70-80%. חשוב לציין כי השתלת קוצב אינה מוצעת כקו טיפול ראשוני, מדובר במטופלים אשר ניסו בעבר טיפולים קודמים ללא הצלחה.