Cardiovascular Risks of Coxibs: The Orthopaedic Perspective

JBJS (Am) Feb  2005

ידיעות סותרות לגבי NSAID מקבוצת הקוקסיבים ממשיכות להתפרסם חדשות לבקרים. מאמר מערכת ב JBJS  האמריקאי נדרש לנושא זה ומתאר את מנגנון הפעולה והסיכונים של תרופות אלו. לאור הבלבול שהתעורר לאחרונה עם דיווחים על האפשרות להחזיר את התוצרים לשוק, מן הראוי לסקור שוב את מנגנון פעולתם, נחיצותם והסיכונים הנלווים לשימוש בהם.

התרופות מקבוצת הקוקסיבים (Rofecoxib- Vioxx, Celecoxib Celebrex) חוסמים באופן ספציפי את האנזים ציקלואוקסיגנאז 2 ( COX 2) ולכן מפחיתים את הסיכונים הגסטרואינסטינליים.

אנזים זה הוא הפעיל בתגובה הדלקתית ואילו האנזים COX 1 אשר הופך חומצה ארכידונית לפרוסטגלנדינים ומצוי ברקמות רבות כולל רירית הקיבה, אינו מושפע מהקוקסיבים.

היתרון הנוסף של הקוקסיבים הוא האפשרות להמשיך ולטפל בהם פריאופרטיבית כיוון שאינם פוגעים בפעילות הטסיות (NSAID לא סלקטיבים מקטינים את פעילות טרומבוקסן A2 החיוני לאגריגצית הטסיות).

תופעת לוואי בלתי רצויה של COX 2 היא ייצור מופחת של פרוסטציקלין שפעילותו גורמת לווזודילטציה ומניעת אגריגצית טסיות. לכן השימוש בקוקסיבים עלול לגרום לעליית לחץ דם בשל ווזוקונסטריקציה וליצירת פלאקים אטרוסקלרוטיים בשל פעילות הטסיות.

מעניין לציין כי כבר במחקר שפורסם בשנת  2000 (VIGOR STUDY) שנועד לתעד את בטיחותו היחסית של וויוקס לעומת נפרוקסן מבחינת תופעות הלוואי הגסטרואינטסטינליות, נמצא סיכון מוגבר לאוטם שריר הלב בחולים שטופלו בוויוקס.

בספטמבר 2004 החליטה חברת מרק להפסיק את שיווק וייצור וויוקס, לאור תוצאות ביניים של מחקר פרוספקטיבי שנועד לבדוק את השפעת התרופה על התקדמות אדנומות קולורקטליות. נמצא כי בקבוצת המטופלים סיכון פי 2 ללקות באירוע קרדיוווקולרי טרומבוטי לעומת קבוצת הביקורת.

לאחר הסרת וויוקס מהמדפים נותרו 2 תרופות מקבוצת הקוקסיבים, Valdecoxib שאינו משווק בארץ ו Celecoxib. מחקרים בתרופה זו לא הדגימו סיכון מוגבר למחלות קרדיווסקולריות, אולם ב 17 בדצמבר 2004 הודיעה חברת פייזר Pfizer ל FDA על הפסקת ניסיון טיפולי בתרופה זו.

הניסיון נועד לבדוק את יעילות התרופה במניעת פוליפים במעי הגס, ארך 33 חודשים במינון של 400 או 800 מ”ג. נמצא כי במינונים גבוהים אלו לקבוצת הטיפול סיכון פי 2.5 ללקות באירוע קרדיווסקולרי. יחד עם זאת בניסיון לבדיקת יעילות סלברקס במניעת אדנומות קולורקטליות במינונים של 400 מ”ג לא נמצא סיכון מוגבר ללקות בסיבוכים קרדיווסקולריים.

איך עלינו לנהוג לנוכח הידיעות הסותרות בנוגע לתרופות אלו?

המחברים מציעים להשתמש באצטמינופן ו NSAID בלתי סלקטיבים כתרופות הבחירה לכאב מוסקולוסקילטלי בעיקר כשמדובר בטיפול ארוך טווח. לחולים מעל גיל 65 או עם עבר של דימומים ממערכת העיכול יש לשקול טיפול בקוקסיבים. יש לברר לפני מתן התרופה האם המטופל לוקה ביתר לחץ דם או סיכון קרדיו ווסקולרי, ואם אכן קיים סיכון כזה יש להימנע ממתן קוקסיבים.

לאחר עיון בהצעות המחברים ולנוכח המצב הבריאותי של אוכלוסיית העולם המערבי והמטופלים בארצנו,  נראה כי בקבוצת הגיל המבוגר מעל גיל 65 מעטים מאד בני המזל להם אין סיכון ללקות באירוע קרדיווסקולרי (סיפור משפחתי, עישון, משקל יתר, חוסר פעילות גופנית, רמת שומנים וכולסטרול בדם יתר לחץ דם וכו”) ולכן המקום להמלצה בשימוש בתרופות מקבוצת הקוקסיבים מצטמצם מאד.

יתכן כי יש לחזור לאפשרות הטיפולית של NSAID בלתי סלקטיבי בצירוף חוסם משאבת פרוטונים ללוקים במחלה פפטית. או אולי לחזור לנוהג הישן של הפניית המטופל לקבלת טיפול תרופתי כרוני מרופא המשפחה הבקי יותר במחלות הרקע של המטופל, בתרופות האחרות אותן הוא נוטל והקשר בין תרופות אלו ל NSAID.