יעל בארי , עורכת מדור סיעוד

Stringer. C.(2003). Post exposure rabies vaccination. Nursing Standard, 17(21), p 41-42

על אף המודעות של רוב האנשים למשמעות החמורה של ההידבקות בכלבת, ברור כי ישנו חסר בידע במרפאות הכלליות בנוגע לטיפול במטיילים המדווחים על אפשרות של חשיפה למחלה. מאמר זה נותן הכוונה לחיסון לכלבת לאחר חשיפה ומסביר את הנוהל התקין המבטיח כי מטיילים יקבלו יעוץ וחיסון הולמים.

כלבת

הכלבת מועברת על ידי וירוס ה- rhabdovirus באמצעות שריטות אך באופן הנפוץ ביותר קשורה בנשיכות על ידי יונקים בעלי דם חם הנגועים במחלה. בדרך כלל מדובר בכלבים, חתולים, עטלפים וקופים. וירוס זה מופרש ברוק.

כ- 40000 מקרים של כלבת מדווחים ברחבי העולם מדי שנה, מרביתם מתרחשים בארצות מתפתחות כמו הודו. שני חולים נפטרו מכלבת עקב נשיכות שקיבלו בעת שהיתם בחו”ל. המקרה הראשון ארע לאדם שנינשך מכלב בפיליפינים, והמקרה השני ארע לתייר שננשך בעת ביקורו מעבר לים כחמישה חודשים טרם מותו.

תקופת הדגירה של הוירוס היא בדרך כלל בין שבועיים לשמונה שבועות, אך לפעמים יכולה להתרחש בין מספר ימים למספר שנים. בעת שמופיעים סימפטומים המחלה היא קטלנית. מסיבה זו חיוני כי אילו הנתונים בסיכון פוטנציאלי יקבלו ייעוץ הנוגע לחשיבות הפניה לטיפול מיד לאחר החשיפה בטרם הופעת הסימנים.

בבני אדם הוירוס מועבר למערכת העצבים המרכזית, שם הוא משפיע על תאי העצב במוח. בדרך כלל ישנה התפרצות של חום, נדודי שינה, חרדה, וכאב או שיתוק באזור הנשיכה. שרירי הגרון עוברים ספזם הגורם לכאב, וכן מקשה על הבליעה, עקב כך ישנו פחד ממים (הידרופוביה). החולים נראים לעיתים קרובות מבועתים עקב הציפייה לספזם מכאיב וכן עקב פעילות עודפת של מרכז הפחד במוח. מוות מתרחש בדרך כלל תוך שבוע. הטיפול בשלב זה כולל סדציה כבדה.

חיסון לפני החשיפה

חיסון מסוג זה מומלץ למטיילים המבקרים באזורים אנדמים שעתידים להיות במגע קבוע עם חיות למשל וטרינרים. וכן מטיילים הנמצאים במרחק של יותר מ- 24 שעות ממקור אמין של חיסון ואימונוגלובולין.

במקרה של חשיפה אפשרית, ישנו צורך במינונים המותאמים למצב לאחר חשיפה גם עבור אילו שקיבלו חיסון בטרם חשיפה, אך רמת הנוגדנים תעלה באופן יותר מהיר מאשר ללא מתן המנה החיסונית הפרופילקטית, לכן העיכוב בהגעה לטיפול אינו כה מכריע. אף על פי כן הייעוץ במקרה זה יהיה השגת טיפול בהקדם האפשרי.

עקב התגובה החיסונית המהירה אילו שקיבלו חיסון בטרם חשיפה לא יזדקקו למתן של אימונוגלובולינים לכלבת. המוזרקים בדרך כלל באינפילטרציה סביב פצע הנשיכה ובזריקה תוך שרירית.

היעוץ שיש לתת למטיילים בעת חשיפה כולל: רחיצת פצע הנשיכה ביסודיות עם מים זורמים וסבון.

יבוש הפצע ומריחת יוד או אלכוהול במידת האפשר.

אין לתפור את הפצע.

יש להגיע לעיר הגדולה הקרובה ביותר ולחפש יעוץ רפואי.

חיסון לאחר החשיפה

יש להניח כי מטייל הזקוק לחיסון לאחר חשיפה יפנה למרכז בריאות או רופא כללי, לכן ישנה חשיבות לכך כי כל הצוות, כולל פקידי קבלה יהיו מודעים לנוהל התקין. מטיילים רבים פונים למרפאות מטילים לשם קבלת חיסון לכלבת כיוון שקיבלו יעוץ כי הרופא הכללי אינו מחזיק בחיסון לכלבת. כל אחד שנחשף באופן פוטנציאלי לכלבת זכאי לקבל חיסון חינם ב- NHS.

ישנה אספקה של חיסוני כלבת לשעת חירום לרופאים באנגליה, ווילס וסקוטלנד. כאשר מגיע חולה עם חשיפה אפשרית לכלבת חשוב לתעד את ההיסטוריה של אירוע החשיפה:

ארץ ואזור התרחשות החשיפה החשודה.

טבע החשיפה: שריטה, נשיכה, ליקוק.

אזור הפגיעה בגוף.

האם ישנה הפרעה בשלמות העור.

מה סוג החיה, האם היא חסרת בית או מבויתת, האם החיה מחוסנת.

האם החיה נתפסה, האם ניתן להשגיח עליה.

תאריך חיסון דחף לטטנוס האחרון של הנפגע.

האם החולה קיבל חיסון לכלבת בטרם החשיפה.

איזה טיפול בפצע קיבל החולה.

איזה חיסון לאחר החשיפה קיבל החולה אם בכלל ובאילו תאריכים.

האם טופלו זיהומים פוטנציאלים אחרים.

טופס מיוחד למידע זה יכול להיות שימושי לתיעוד. ניתן לתייקו ברשומות החולה.

לוח הזמנים של הטיפול יהיה תלוי בסיכון לכלבת בארץ בה ביקר הנפגע, במידה בה קיבל הנפגע חיסון לכלבת בעבר, אזור וחומרת הפצע, והאם החיה שתקפה נמצאת תחת השגחה.

עבור נפגעים שהשלימו קורס מלא בטרם החשיפה של חיסון לכלבת, יש צורך בשתי מנות נוספות של חיסון. מנה ראשונה ניתנת בזמן מסוים והשניה שלושה עד שבעה ימים אחר כך, ללא אימונוגלובולין.

הקורס היחיד לאחר חשיפה באנגליה המאושר לשימוש על ידי ארגון הבריאות העולמי, ידוע בשם: Essen IM regimen . כולל מתן חמש זריקות תוך שריריות של חיסון, הניתנות ביום 0, 7,3, 14, 30 . אילו הנחשבים בסיכון גבוה ולא קיבלו חיסון טרם החשיפה יצטרכו לקבל גם אימונוגלובולינים יחד עם החיסון הראשון ביום 0.

תופעת הלווי הנפוצה ביותר של חיסון הכלבת היא גירוי מקומי באזור ההזרקה. עקב קטלניות המחלה אין קונטראינדיקציות למתן חיסון לכלבת לאחר החשיפה עבור אילו הנמצאים בסיכון.

יש לזכור כי נשיכה על ידי חיה העלולה להיות נגועה בכלבת יכולה להיות מדאיגה, והנפגע הינו לעיתים קרובות מאוד חרד. מתן ייעוץ וטיפול נכון המוצע באופן רגוע ובטוח עשוי לחזק את ביטחונו של הנפגע.

מסקנות

כל האנשים המדווחים על חשיפה אפשרית לכלבת צריכים לקבל חיסון באופן פרופילקטי, ללא קשר לכמה זמן עבר מעת אירוע הנשיכה. במקרים אילו זכותו של הנפגע לקבל חיסון חינם לכלבת ואין להפנותו למרפאה מיוחדת בה יצטרך לשלם עבור החיסון. יש לקחת היסטוריה מלאה של האירוע.

יש ליצור קשר עם public health laboratory service לשם טיפול, יעוץ ואספקה של חיסונים, במידת הצורך.

יש לחזק את ביטחונו של הנפגע.

יש לתעד את כל הפעולות שננקטו בתיקו של הנפגע.

במידה ויש ספק כל שהוא, יש תמיד לחפש ייעוץ נוסף.