בעוד שכאבי ראש מיגרנוטיים הינם מצב כרוני בעל השפעות שיכולות לעיתים להיות אפילו משתקות, קיימים טיפולים יעילים למניעה ולשליטה על סימפטומים, הראשון שבהם הוא הטריפטנים. הטריפטנים הם אגוניסטים ספציפיים לקולטן לסרוטונין מסוג 5-HT1D/1B אשר באופן ייחודי מפסיקים את המיגרנה. הטריפטן הראשון, סומטריפטן (אימיטרקס®), סונטז בשנת 1980 ומאז נוספו בין השאר זולמיטריפטן (זומיג® ), נרטריפטן (נרמיג®), ריזטריפטן (ריזלט®) ואלטריפטן (רלרט®). מאמר זה סוקר את האינטראקציות הבין-תרופתיות המאפיינות את הטריפטנים כמשפחה וכל אחד מהם לחוד. שנת הפרסום, 2001 , אמנם כבר מאחורינו, אך עם זאת ניתן ללמוד ממאמר זה על הטריפטנים העיקריים שבשימוש.

אינטראקציות בין-תרופתיות בין הטריפטנים ותרופות אחרות ניתן לייחס למנגנון הפעולה של משפחת הטריפטנים, או למטבוליזם של טריפטן מסוים.

מנגנון פעולה הקולטנים מסוג 5-HT1D נמצאים בצומת הנוירו-ווסקולרי של העצב הטריגמינלי. הפעלה של הקולטן 5-HT1D מעכבת שחרור נוירוטרנסמיטרים ולפיכך יש דיכוי ברמת העירור של העצב הטריגמינלי, ובעקבות כך דיכוי של שינויים נוירוגניים דלקתיים. קולטנים אלה נמצאים גם בגנגליון הטריגמינלי והפעלתם שם מעכבת העברת אותות נוציספטיביים של כאב מהעצבים המודלקים וכלי הדם המורחבים, כפי שמתרחש במיגרנה.

קולטני 5-HT1B   גורמים לכיווץ כלי דם מנינגיאליים. אותם קולטנים נמצאים גם בעורקים הכליליים, אם כי בכמות קטנה יותר.

אינטראקציות על בסיס כיווץ כלי דם  הוכח כי טריפטנים גורמים להצרות של העורקים הכליליים ב 10-20% . שימוש בסומטריפטן (אימיטרקס ®) תוך ורידי במהלך צנתור גרם להצרות קלה בעורקים הכליליים. אולם, הכיווץ המקסימאלי הנגרם על ידי טריפטנים היה יחסית קטן וחולף, לעומת הכיווץ הנגרם על ידי ארגוטמין או דיהידרוארגוטמין. מסקנת החוקרים היא כי לא סביר שטריפטנים יגרמו לאיסכמיה לבבית במינונים המקובלים בבני אדם בריאים. יש לציין כי נוכחות מחלה לב איסכמית מהווה התווית נגד למתן התרופה, וכי בנוכחות גורמי סיכון למחלה איסכמית יש להיזהר במתן התרופה. בנוסף יש להימנע ממתן התרופה במצבים איסכמיים נוספים כגון מעי איסכמי ומחלת כלי דם מפושטת (PVD) .

בנוסף, מתעוררת השאלה לגבי שילוב שתי תרופות הגורמות לכיווץ כלי דם: האם ייתכן כי סינרגיזם בהשפעה המכווצת יגרום לתופעת לוואי חמורה של ואזו-ספאזם .עקב חשש זה אסר ה FDA על שימוש בטריפטנים שונים, נגזרות ארגוט שונות או טריפטן וארגוט, באותו אדם, תוך 24 שעות. לא ברור האם האיסור על שימוש בטריפטנים שונים הוא הגיוני מכיוון שהאפיניות לקולטנים כל כך קרובה, עד שלא תהיה הזדמנות לסינרגיזם. לנגזרות ארגוט,  לעומת זאת, השפעה ממושכת יותר והם בעלי אפיניות שונה לקולטנים מאשר טריפטנים ולכן האיסור על שילוב טריפטנים עם נגזרות ארגוט הוא זהיר במידה.

סינדרום סרוטונין על פי ה FDA יש לנהוג בזהירות כאשר משלבים טריפטנים עם תרופות סרוטונינרגיות אחרות, במיוחד מעכבים סלקטיביים של הקולטן לסרוטונין ממשפחת SSRI , עקב החשש להתפתחות סינדרום סרוטונין. הסינדרום מאופיין לרוב בשינוי במצב המנטלי, דיס-אוטונומיה, ושינויים נוירומוסקולריים. התסמינים הנפוצים הם בלבול, שלשול, הזעה מרובה, לחץ דם גבוה, חום, פרכוסים ורעידות. הדאגה משילוב טריפטנים עם SSRI נבעה בעיקרה ממספר דיווחים בודדים. אולם ממחקרים פרוספקטיביים שנעשו לאחר השיווק עולה כי הסבירות להתפתחות סינדרום זה היא נמוכה מאוד.

מטבוליזם של טריפטנים על אף הדמיון בפעילות הפרמקולוגית של משפחת הטריפטנים, השוני במסלולי המטבוליזם השונים הוא רב.

טריפטנים ומעכבי MAO  תרופות ממשפחת מעכבי MAO עלולות לעכב את המטבוליזם של סומטריפטן (אימיטרקס®), זולמיטריפטן (זומיג®), וריזטריפטן (ריזלט®). באופן תיאורטי השילוב עלול לגרום למשבר יתר לחץ דם ולכן מתן משולב הוא בגדר התווית נגד. נרטריפטן (נרמיג®), ואלטריפטן (רלרט®) אינם זקוקים לאנזיםMAO במסלול הפירוק שלהם ולכן אין סכנה בשילובם עם מעכבי MAO .

טריפטנים ו CYP1A2  זולמיטריפטן (זומיג®) עובר מטבוליזם באיזו-אנזים הכבדי CYP450 מסוג 1A2 . באירופה קיימת המלצה להפחית ב 50% את מינון זולמיטריפטן בזמן מתן משולב עם תרופות נוספות המתפנות על ידי אותו אנזים כדוגמת צימטידין, פלובוקסאמין (פבוקסיל®), ואנטיביוטיקה ממשפחת הקווינולונים (ציפרוגיס® , טריביד®).

ריזטריפטן ופרופרנולול  פרופרנולול (דרלין®) משפיע על המטבוליזם של ריזטריפטן (ריזלט®), וגורם לעליה ברמות הטריפטן בדם. אינטראקציה זו אינה קיימת בין דרלין וטריפטנים אחרים או בין ריזלט וחוסמי ביטא אחרים. בזמן מתן משולב יש להפחית את מינון ריזלט ב 50 %, מ 10 מ”ג ל 5 מ”ג. המינון היומי המקסימאלי המותר מופחת אף הוא מ 30 מ”ג ל 15 מ”ג.

אלטריפטן, CYP3A4 ו PGP  אלטריפטן (רלרט®) עובר מטבוליזם רק על ידי האיזו-אנזים הכבדי CYP450 מסוג 3A4 .  מתן משולב עם תרופות נוספות המתפנות על ידי אותו אנזים עלול להביא לאינטראקציה על בסיס עיכוב תחרותי או לא תחרותי, ולהביא לעליה ברמות בדם של הטריפטן, התרופה הנוספת, או שניהם. אריתרומיצין, אנטיביוטיקה ממשפחת המקרולידים, ידוע כמעכב פוטנטי ובלתי הפיך של הציטוכרום, ויביא לעליה ברמות אלטריפטן. גם תכשירים אנטי-פטרייתיים עם פינוי התלוי באופן משמעותי באיזו-אנזים 3A4 כדוגמת קטוקונזול (ניזורל®), עלולים להביא לעליה ברמות אלטריפטן בדם. במקרים אלה מומלצת הפחתה של 50% במינון רלרט. כמו הרבה מהתרופות שמהוות סובסטרטים לציטוכרום P450 3A4 , אלטריפטן הוא גם סובסטרט של PGP.

זהו חלבון אשר מתפקד כמשאבה (P-Glycoprotein Pump)שתפקידה לסלק באופן פעיל חומרים ליפופיליים ממערכת העצבים המרכזית ומהגוף כלפי חוץ. הועלו חששות כי מתן משולב של רלרט עם חומרים שמעכבים את המשאבה יגרמו לעלייה בריכוזיו בדם ובמערכת העצבים. נכון לזמן כתיבת המאמר, אכן מעט העבודות שנעשו הראו כי לא התעוררו כל תופעות לוואי במתן משולב של רלרט עם תרופות מעכבות 3A4 או PGP .  אולם כיום, משהצטברו עדויות נוספות, ידוע כי במתן משולב של רלרט עם מעכבים פוטנטיים כדוגמת ורפמיל, פלוקונזול או אריתרומיצין, יש לשקול הפחתת מינון בחצי.

מסקנות לסיכום, ניתן להשתמש בבטחה בטריפטנים עם מרבית התרופות האחרות. אין להשתמש בהם תוך פחות מ 24 ממתן ארגוט, ויש להפחית את המינון ב 50% בשילוב של זומיג עם צימטידין, ריזלט עם דרלין ורלרט עם תרופות המתפנות דרך 3A4 . אין לשלב אימיטרקס, זומיג וריזלט עם מעכבי MAO .

Drug Interactions and The Triptans, SJ. TEPPER; Primary Care Special Edition Volume 5 • Number 2 of 2 • 2001