יילודים אלו (המוגדרים ככאלו עם אפניאה, עם נשימות בלתי יעילות או עם קצב לב שח פחות מ‏־‏100 פעימות בדקה) דורשים לעיתים קרובות החייאה מיידית, מה שמוביל לרוב לביצוע חיתוך מוקדם (Early Cord Clamping – ECC) המונע מהם את היתרונות ההמודינמיים של עירוי הדם השלייתי. מאמר זה סוקר מספר גישות חלופיות שנועדו לאזן בין הצורך במתן החייאה מהירה לבין שמירה על אספקת הדם מהשליה עבור יילודים אלו.

1. סחיטת חבל טבור שלם (Intact Umbilical Cord Milking – I-UCM)

גישה זו היא חלופה מהירה ל־DCC במצבים בהם נדרשת החייאה דחופה. הטכניקה כוללת סחיטה של חבל הטבור השלם 3 עד 4 פעמים לכיוון היילוד בטרם חיתוכו, פעולה האורכת כ־10–20 שניות בלבד. שיטה זו נמצאה כיעילה בשיפור מהיר של מדדים המודינמיים (כגון עלייה ברמות ההמוגלובין ולחץ הדם הסיסטולי) ביילודים במועד (Term) וקרובים למועד (Late-preterm) שאינם חיוניים, ועשויה להפחית את שיעור הופעת אנצפלופתיה היפוקסית־איסכמית (HIE) בדרגה בינונית עד קשה. עם זאת, קיימת אזהרת בטיחות חמורה לגבי יילודים פגים קיצוניים; מחקרים מראים כי סחיטת חבל טבור ביילודים לפני שבוע 28 מעלה משמעותית את הסיכון לדימום תוך־חדרי חמור (IVH), ולכן השימוש בשיטה זו אינו מומלץ באוכלוסייה זו.

2. החייאה עם חבל טבור שלם (Resuscitation with Intact Cord – RIC)

אסטרטגיה המאפשרת להתחיל בפעולות החייאה (כגון מתן הנשמה בלחץ חיובי וחימום) בעוד חבל הטבור נותר מחובר לשליה, לרוב למשך שתי דקות לפחות. היתרון הפיזיולוגי של גישה זו טמון בהמשך תמיכה שלייתית רציפה המסייעת בייצוב מערכת הנשימה והלב, ומפחיתה את ההשפעות המטבוליות של היפוקסיה, כגון חמצת. מחקרים ראשוניים מצביעים על שיפור בציון אפגר וברמות הסטורציה בדקות הראשונות לחיים. מגבלתה העיקרית של שיטה זו היא האתגר הלוגיסטי שבהפעלתה, שכן היא דורשת עגלת החייאה ניידת ייעודית, תיאום רב־צוותי הדוק ושינוי בתרבות העבודה בחדר הלידה.

3. סחיטת חבל טבור חתוך (Cut-Cord Umbilical Cord Milking – C-UCM)

כאשר אין אפשרות לשמור על חבל טבור שלם (כמו למשל במקרים של חבל טבור כרוך סביב הצוואר או ניתוח קיסרי דחוף), ניתן לחתוך את חבל הטבור במרחק של כ־20 עד 30 ס”מ מהיילוד, להעביר את היילוד לפינת ההחייאה ואז לסחוט את מקטע חבל הטבור הנותר לכיוונו. אפילו שנפח הדם המועבר בשיטה זו קטן יותר, מחקרים מראים כי היא עדיין מספקת יתרונות המטולוגיים כגון שיפור ברמות ההמוגלובין.
בניגוד ל־I-UCM, מחקרים עדכניים מרמזים כי סחיטת חבל טבור חתוך עשויה להיות בטוחה יותר ליישום ביילודים פגים קטנים מאוד וזאת בלי להעלות את הסיכון לדימום תוך־חדרי או לתופעות לוואי אחרות.

4. השהיה קצרה של חיתוך חבל הטבור (Short Delayed Cord Clamping – S-DCC)

גישה פרגמטית זו מציעה להשהות את חיתוך חבל הטבור למשך כ־30 שניות, זמן שבו הצוות הרפואי מבצע את שלבי ההחייאה הראשוניים (מתן חום, ייבוש, גירוי ופתיחת נתיב אוויר) בעוד היילוד עדיין מחובר לשליה. אם לאחר 30 שניות קצב הלב תקין (100 פעימות בדקה לפחות) והיילוד נושם, ניתן להשהות את החיתוך מעבר ל־60 שניות, אך אם נדרשת החייאה מתקדמת יותר, חותכים את חבל הטבור ומעבירים את היילוד לעמדת ההחייאה. מחקרים מעידים כי גם השהיה קצרה של 30–60 שניות מעניקה יתרונות המודינמיים משמעותיים וישימה מבחינה קלינית ללא פגיעה במתן טיפול נאות.

הנחיות קליניות עדכניות

הוועדה הבינלאומית להחייאה (ILCOR) ואיגוד הלב האמריקאי (AHA) קובעים כי עבור יילודים שאינם חיוניים בשבוע 35 לפחות, ניתן לשקול שימוש בסחיטת חבל טבור שלם (I-UCM) כחלופה ראויה לחיתוך מוקדם. עם זאת, גופים אלו מזהירים במפורש מפני ביצוע סחיטת חבל טבור (מכל סוג) ביילודים שטרם הגיעו לשבוע 28 עקב סכנת פגיעה נוירולוגית.

סיכום לרופא המטפל

אין ‘פתרון קסם’ או אסטרטגיה אחת ויחידה לניהול חבל הטבור בכלל היילודים שאינם חיוניים. יש להתאים את הגישה הטיפולית באופן פרטני על בסיס שבוע ההיריון (גיל ההיריון), דחיפות המצב הקליני של היילוד, זמינות המשאבים הלוגיסטיים והפרוטוקול המקומי. נדרשים מחקרים קליניים רחבי היקף על מנת לבסס את הפרוטוקול המיטבי שיבטיח את התוצאות ארוכות הטווח הטובות ביותר עבור אוכלוסייה פגיעה זו.

הערות העורך

ניהול חבל הטבור בילודים לא חיוניים שנולדו לאחר יותר מ־28 שבועות הריון הוא אתגר קליני ולוגיסטי. מן העדויות כיום, יש נטייה לומר כי החייאת הילודים כאשר חבל הטבור עדיין מחובר הינה היעילה ביותר, ובמיוחד כאשר משתמשים בשיטה של ניתוק חבל טבור באופן פיזיולוגי. האתגר שבשיטה זו הינו לוגיסטי, ולשם כך יש צורך בעגלה ייעודית על מנת לבצע את ההחייאה ובאימון הצוותים בשיטה. כאשר היא מתאפשרת, זו כנראה השיטה המועדפת כיום להחייאת ילודים. אם לא ניתן להשתמש בשיטה זו מסיבות שונות, מוצעות במאמר שיטות חלופיות.

למאמר