הקדמה: החלקה של האפיפיזה המקורבת של עצם הירך (Slipped capital femoral epiphysis- SCFE ) היא הליקוי השכיח ביותר של מפרק הירך במתבגרים. שכיחותו מגיעה עד ל 10.8 ל 100.000. הליקוי שכיח יותר במתבגרים בעלי משקל יתר וכן נוטה להופיע בשכיחות גבוהה יותר בלוקים במחלות אנדוקריניות, אי ספיקת כליה ולאחר הקרנות. התלונה הנפוצה היא כאבים במפשעה, בירך או בברך וצליעה. בבדיקה הפיזיקלית קיימת הגבלה בטווח התנועה של מפרק הירך בעיקר בסיבוב פנימי הגורם גם לכאב. ממצא אופייני הוא סיבוב חיצוני של הירך בזמן כיפוף של מפרק הירך (Drehmann sign ). צילום במנח צפרדע  (Frog lateral ) מאשש את האבחנה. האטיולוגיה אינה ידועה. הופעה דו צדדית שכיחה 50-60% מהמקרים.  

להגדרת המחלה על פי יציבות האפיפיזה והיכולת לשאת משקל, משמעות פרוגנוסטית. על פי הגדרה זו, בהחלקה בלתי יציבה (Unstable SCFE ) הסיכון להתפתחות AVN יכול להגיע לעד מחצית מהמקרים ואילו בהחלקה יציבה הסיכון לסיבוך זה מזערי.

על מנת למנוע את החמרת ההחלקה מומלץ לטפל בSCFE  מוקדם ככל האפשר. הטיפול הקלאסי המקובל הוא קיבוע ראש הפימור למטאפיזה בבורג אחד מרכזי ללא ניסיון החזרה (In situ ). היום בהחלקה קשה, יש הנוהגים לבצע פריקה של המפרק על מנת לאפשר החזרה אנטומית ולשחזר במדוייק יחסי ראש וצוואר הירך ובכך למנוע היווצרות צביטה. שיטות חדשניות נוספות כוללות קיבוע  In situ תחת ניווט ממוחשב ואוסטיאופלסטיה ארטרוסקופית למניעת צביטה בו זמנית לקיבוע.

מטרת המאמר הייתה לסקור חידושים שונים בנושא SCFE

ניבוי התרחשות SCFE המפרק הירך הנגדי: לאור הסיכון הגבוה להתרחשות SCFE  דו צדדי, יש הנוהגים לקבע מראש את מפרק הירך התקין לפני החלקתו במקרה של החלקה חד צדדית. המחשבה בבסיס פעולה זו היא מניעת סיבוכים קשים כנמק א-ווסקולרי או כונדרוליזיס. מאידך גיסא גם הניתוח אינו חופשי מסיבוכים, הכוללים זיהום וכשל טכני שעלול לגרום לנזק למפרק.

מספר גורמים זוהו כבעלי סיכון ל SCFE דו צדדי. הגיל הכרונולוגי בו התרחשה ההחלקה הוא גורם מנבא חשוב. בבנות תחת גיל 10 שנים ובנים תחת גיל 12 נמצאה שכיחות 100% להחלקה בצד הנגדי.

זווית ההחלקה האחורית Posterior Sloping Angle (PSA)   נמדדת בצילום לוונשטיין (צילום ישר של מפרק הירך כשהמפרק בכיפוף 90 מעלות ואבדוקציה מקסימלית. הזווית נמדדת בין האנך לציר צוואר הירך והדיאפיזה לבין קו לוחית הצמיחה. הטענה היא כי זווית זו מייצגת נאמנה את כוחות הגזירה על האפיפיזה. הזווית התקינה היא 5 מעלות, בSCFE חד צדדי 12 מעלות ובדו צדדי 18מעלות. ולכן יש הממליצים לקבע פרופילקטית כאשר הזווית גדולה מ 12 מעלות (ויש הממליצים דווקא מעל 14 מעלות)

גיל עצמות לפי שיטת אוקספורד בשיטה זו נקבע גיל העצמות על פי 5 פרמטרים בצילום אגן ישר ומנח צפרדע (אפופיזת האיליום, הסחוס התלת קרני(Triradiate cartilage ), לוחית הצמיחה של עצם הירך המקורבת, הטרוכנטר הגדול והקטן). ככל שהגיל צעיר יותר סיכויי ההחלקה עולים

שיטות טיפול חדשניות: מטרות הטיפול הSCFE הן ייצוב האפיפיזה, מניעת התקדמות ההחלקה והימנעות מסיבוכים כ נמק א-ווסקולרי וכונדרוליזיס. בהחלקה יציבה מקובל קיבוע in situ  בבורג אחד מרכזי המגיע 5 מ”מ מהעצם התת כונדרלית. על מנת לוודא שאין חדירה של הבורג לתוך המפרק יש המסתייעים בארטרוגרם בזמן הקיבוע.

במאמר שבדק סיוע בניווט ממוחשב למיקום אופטימלי של הבורג במרכז האפיפיזה נמצא כי לעומת קבוצת ביקורת חל שיפור באחוזים בהם נמצא הבורג במרכז האפיפיזה וכן בעומק החדירה בראש עצם הירך, אך משך הניתוח התארך והעלות הכספית הייתה גבוהה.

צביטה פימורואצטבולרית (FAI ). לאחר החלקה, אם יחסי ראש עצם הירך והצוואר אינם משוחזרים, עלולה להיווצר צביטה מסוג Cam . בנוסף, יש הטוענים כי ברבים מהלוקים ב SCFE , קיים כיסוי יתר של האצטבולום ולפיכך הסיכון לצביטה מסוג Pincer מוגבר אף הוא. במקרי קיבוע In situ הבורג מוכנס מעט קדמי בצוואר ולכן ראש הבורג עצמו עלול לגרום לצביטה. על מנת להימנע מסיבוך זה יש הממליצים למקם את נקודת כניסת הבורג לטרלית לקו הבין טרוכנטרי גם אם מיקום זה יגרום למהלך אלכסוני של הבורג למרכז ראש הירך.

טיפול כירורגי בצביטה פימורואצטבולרית הנלווית ל SCFE : FAI הוא המנגנון העיקרי לנזק סחוסי ונזק ללברום ב SCFE יציב. היום מוסכם כי הטיפול בSCFE מורכב משני שלבים. הראשון נועד למנוע את התקדמות ההחלקה והשני למנוע FAI . השיטות המודרניות לטיפול ב FAI כוללות אוסטיאוכונדרופלסטיה ארטרוסקופית או דרך גישה קדמית מוגבלת או בעזרת פריקה כירורגית יזומה. דרך נוספת היא אוסטיאוטמיה אינטרטרוכנטרית. כל אלו מטרתן לתקן את המנח הלקוי במפגש המטאפיזה והאפיפיזה. בSCFE  ברמה בינונית וקשה יש המשלבים את הטיפול בקיבוע ההחלקה ומניעת הצביטה בטיפול כירורגי אחד, דרך חשיפה נרחבת של המפרק ופריקה קדמית. הסיבוכים בגישה זו כוללים נמק א-ווסקולרי (שכיחות נמוכה יחסית) ונוירופרקסיה של העצב הסציאטי אשר בחלק מן המטופלים החלים באופן חלקי בלבד.

Peck .K.Herrera-Soto J. Slipped Capital Femoral.Epiphysis: Whats New Orthop Clin N Am 45 (2014) 7786

הערות העורך: הצביטה הפימורו אצטבולרית הפכה לשיקול מרכזי גם ב SCFE . בעבר האתגר העיקרי בטיפול ב SCFE היה טכני בעיקרו, השחלת הבורג (אחד או שניים) למרכז הראש. רק לאחר השגת חיבור של האפיפיזה למטאפיזה נבחן הצורך באוסטיאוטומיה מתקנת לצוואר. היום שחזור המנח האנטומי של מפגש ראש צוואר מומלץ כבר בטיפול הראשוני. מעניין האם הצביטה הפימורואצבולרית היא בחזקת אופנה חולפת, שכעת נמצאת בשיאה ובעתיד תדעך מעט או האם אמנם בכל מחלה של מפרק הירך גם בילדים (דיספלזיה פרטס, SCFE ) תדרש בחינת מבנה צוואר הירך, האצטבולום ושלמות הלברום.