שליטה ברזי הבדיקה הפיזיקלית (ב”פ)  היא הכרח על מנת להגיע לאבחנה נכונה ולטיפול נאות. נראה כי אין מושם מספיק דגש על הב”פ במהלך ההתמחות וחמור יותר, השימוש בה יורד לטובת שימוש מופרז באמצעי דימות למיניהם.  מניחים כי על המתמחים להקדיש עד 20% מזמן ההתמחות לבדיקת מטופלים והדרכה בנושא בדיקה פיזיקלית. ניתן ללמוד את פרטי הבדיקה הפיזיקלית מספרי לימוד או סרטונים, אך אין תחליף להדרכה בשטח ע”י אורתופד מנוסה ומיומן. עם הגבלת מספר שעות העבודה של המתמחים, מועלה חשש לגבי התנסותם בחדר הניתוח ומעט מאד דובר על חסך בניסיון ומיומנות קליניים. כמו כן מיומנותו הקלינית של המתמחה אינה נבדקת רשמית בתום ההתמחות. המניע לעריכת המחקר הנ”ל היה שאלון בקיאות בבדיקה הפיזיקלית אותו ניסחו עבור סטודנטים לרפואה. השאלון ניתן כבדיקה למתמחים באורתופדיה והתוצאות היו נמוכות להפליא…

מטרת המאמר הייתה לבדוק מהי גישת מנהלי מחלקות ומתמחים באורתופדיה לבדיקה הפיזיקלית, מהו הידע שלהם בנושא ודרכים בהם ניתן לשפר את לימוד הב”פ.

שיטות:

שאלונים נשלחו ל-110 מנהלי מחלקות אורתופדיות בארה”ב ול 24 מתמחים במחלקה בה נערך המחקר (אוהיו). השאלונים כללו 5 שאלות:

המחברים ניסחו מבחן אמריקאי בן 30 שאלות הבודק את השליטה בבדיקה הפיזיקלית בתחומים השונים באורתופדיה.

תוצאות: מחצית ממנהלי המחלקות ענו על השאלונים. 80% מהם סברו כי המתמחים נמצאים מספיק זמן במרפאות. 90% האמינו כי חשוב להקדיש זמן ללימוד הבדיקה הפיזיקלית אבל  60% הודו כי אין זמן במרפאה להעריך את איכות הבדיקה הפיזיקלית של המתמחים. 70% הודו כי הערכת מיומנות הבדיקה הפיזיקלית של המתמחים אינה מתבצעת באופן סדיר. כל המתמחים ענו כי הם מבלים די זמן במרפאה אך 80% מה טענו כי הרופא הבכיר אינו מקדיש זמן להוראת ב”פ. אין מספיק זמן במרפאה להוראת הב”פ השיבו 95% מהמתמחים.

התוצאה הממוצעת במבחן הבדיקה הפיזיקלית היה נמוך 76. נמוך בהרבה מציון המתמחים במבחן המתמחים השנתי בו ציונם הממוצע 93. לא נמצא הבדל בציוני המתמחים בשלבים שונים של ההתמחות

דיון: המניע למחקר היה הרמה הנמוכה אותה הפגינו המתמחים באורתופדיה במבחן בנושא בדיקה פיזיקלית שנכתב עבור סטודנטים ברוטציה באורתופדיה. תוצאות אלו פתחו את עיני הרופאים הבכירים והולידו הבנה כי למתמחים חסר ידע בסיסי בב”פ. מקובל להניח כי החשיפה לב”פ, תרגול הבדיקה וביקורת ע”י מומחה אמורים להתבצע במרפאה. תוצאות השאלונים מוכיחות כי הן המתמחים והן ראשי המחלקות מסכימים כי אין מוקדש לנושא זה מספיק זמן במרפאות. בכלל טוענים המחברים הערכת הידע של המתמחים, המתבצעת בבחינות בכתב או בע”פ, אין די בה. יש להנהיג הערכה נוספת על סמך הסתכלות על המתמחה ביחסו למטופל, בשמיעת היסטוריית המחלה ובבדיקה הפיזיקלית. לפיכך יזמו המחברים רשימה הכוללת מבחנים שונים בב”פ, ייחודיים לכל תת מקצוע באורתופדיה, אותה מקבל המתמחה בתחילת הרוטציה, על מנת לוודא שבסופה הוא אכן בקי בב”פ הייחודית לענף באורתופדיה בו התמחה. המחברים החלו משנת 2010 להנהיג הדרכה מסודרת של בדיקה פיזיקלית של גפה עליונה, גפה תחתונה, טראומה ועמ”ש. במסגרת זו מדומים מצבים שונים, המטופלים מודרכים לגבי אנמנזה והממצאים האמורים להיות בבדיקה הפיזיקלית.. חדר הבדיקה מצוייד במצלמות וידיאו וניתן לשפוט ולבקר את מהלך נטילת האנמנזה והבדיקה הפיזיקלית.

סיכום: יש צורך בריפורמה בהוראת הבדיקה הפיזיקלית באורתופדיה. השימוש הנפוץ ולעיתים המיותר בבדיקות דימות, עלול להביא לזניחה של אמנות הבדיקה הפיזיקלית.

Beran MC. Awan H. Rowley D. Samora JB. Griesser MJ. Bishop JY. Assessment of musculoskeletal physical examination skills and attitudes of Orthopaedic residents. J Bone Joint Surg. 2012;94e36(1-8)

הערות המחבר: כמה נכון, מתמחים רבים אינן משקיעים זמן ומחשבה בנטילת אנמנזה, הבדיקה הפיזיקלית חפוזה, ואמצעי האבחנה העיקרי הוא הדימות. צילום, מיפוי, בדיקת על קול, CT , MRI , PET SCAN וכן הלאה, כשיש כל כך הרבה טכניקות משוכללות, מי צריך “לבזבז” זמן יקר על שמיעת המטופל ובדיקתו? האשם גם בנו המומחים. נכון שחדרי סימולציה לבדיקה פיזיקלית הם אולי לוקסוס שאינו מצוי במחלקה אורתופדית ממוצעת, אבל חובה עלינו לחזות במתמחים בזמן נטילת אנמזה ובזמן הבדיקה הפיזיקלית. אורתופדיה אינה רק חדר ניתוח.