המאמר הבא מתאר דיוני מקרה בין ארבעה מומחים משוויץ, קנדה וארה”ב המובילים בתחום העקמת. הוצגו מטופלים הלוקים בעקמת אידיופאתית בת 55 מעלות, כל מומחה הביע דעתו לגבי הטיפול הרצוי.

המומחים יצאו מתוך הנחה כי עקמת בת 55 מעלות יש לתקן כירורגית בשל סיכון התקדמות העקמת. בכל המרכזים הניתוח בוצע תוך בקרה עצבית במהלך הניתוח.

מקרה 1.

נער בן 15 שנים, עקמת טורקלית ימנית טיפוסית בת 55 מעלות. נמצא קרוב לסוף הצמיחה (ריסר 4). כדורוסלן תחרותי פעיל. בעומדו זקוף גו מוטה לימין, בכיפוף קדמי המפ ימני בולט. בצילום AP עקמת 55 מעלות T6-T12 מאוזנת, אנך ממרכז הסקרום פרוקסימלית משיק לחוליה L2 . בצילומי כיפוף צדי (Bending ) העקמת מאד גמישה. עקמת טורקלית גבוהה יותר ולומברית נמוכה מפצות ואינן סטרוקטורליות.

בדיון מציינים המנתחים כי בעקמת “פשוטה” ואופיינית כזו, התוצאות צפויות להיות טובות מאד בכל גישה (קדמית או אחורית) ובכל שיטת קיבוע (ברגים או ווים). החוליה הדיסטלית אליה יש להגיע באיחוי החוליות הייתה נקודת מחלוקת. יש המעדיפים לא לסיים את הקיבוע בחוליה T12  המהווה חוליית מעבר בין עמוד השדרה הטורקלי ללומברי. יש היורדים עד החוליה הניטראלית – זו הנחצית ע”י האנך לסקרום. יש המעדיפים לסיים את האיחוי בחולייה שאינה מסובבת (ללא רוטציה). במקרה דנן המנתח ביצע איחוי של חוליות T6-T12 . רוב הפאנל כולל הקהל תמכו בגישה אחורית והיו מקבעים לפחות עד L1 . המנתח ביצע שחרור טורקוסקופי קדמי. יתרון העיקרי בגישה הקדמית הוא אפשרות לשפר את ההיפוקיפוזיס הטורקלי. נקודה מעניינת נוספת היא השיפור שחל בתפקודי הריאה של המטופל לאחר הניתוח.

מועד הניתוח הוא שיקול חשוב, האם לחכות עוד מספר שנים לאחר מיצוי קריירת הכדורסל (ספורטאי כל כך פעיל עלול לא לציית להוראות הימנעות מפעילות) או לפחות עדל סוף הצמיחה? המנתח מדגיש כי אם היה מחכה מספר שנים קרוב לוודאי שהאיחוי היה מסתיים בחולייה L2 , וזאת ניסה למנוע. יתרון ההמתנה הוא מניעת עומסים גבוהים על בסגמנטים הסמוכים לחוליות המקובעות.

מקרה 2.

בת 15 ריסר 4 שנתיים לאחר מחזור ראשון. עקמת 55 מעלות שהתקדמה. בבדיקה סטיית גו שמאלה, אסימטריה במותניים והמפ ימני. בצילום עקמת טרקולומברית T11-L3 , וטורקלית מפצה 20 מעלות. אנך ממרכז הסקרום משיק לחולייה L3 . צילומי כיפוף צדי מדגימים.עקמת גמישה.

האם בכלל לנתח: הנימוקים שהכריעו בעד הם עקמת שכבר התקדמה, תחלואה המתלווה לעמת מותנית בה הדיסקים האלכסוניים עלולים לעבור ניוון מוקדם, ושיקול קוסמטי של איזון קו המותניים בנערה צעירה.  

המנתח בחר בגישה אחורית. איחה את חוליות T11-L3 . עיקר הוויכוח מול הקהל נסוב הפעם על תזמון הניתוח. האם לא עדיף לחכות לגיל 20 -23 שנים ולאפשר עוד מספר שנים של תנועה חופשית של הגב לפני איחוי. יש לזכור שלאחר איחוי החוליות עומס רב מושת על החוליות הפרוקסימלית והדיסטלית לאיחוי, מה שעלול לגרום שינויים ניווניים במפרקי הפסט ובדיסקים.

סיכום המחבר: המטרה העיקרית בניתוח סקוליוזיס היא השגת תיקון של העיוות ללא סיבוכים. הגישה הניתוחית והטכניקה המומלצים הם אלו בהם בקי המנתח ואשר מתאימי כמובן לטווח ארוך.

Sucato DJ. Adolescent idiopathic scoliosis case panel discussions. J Pediatr Orthop. 2011 Jan-Feb;31  (1 Suppl): S119-128

הערות העורך: עוקבים אחרי ילדים או נערים הלוקים בעקמת? התחום סוער, רוגש ומתקדם. כלל האצבע לפיו עקמת אידיותפאתית עד 25 מעלות אינה דורשת טיפול עדיין מקובל. די מקובל גם לטפל שמרנית במחוך כזה או אחר בעקמת בת 25-45 מעלות בגיל הצמיחה. מעבר ל 50 מעלות יש לשקול גם טיפול ניתוחי. אם המטופל שלכם מדגים עקמת בזוויות הגבוהות חובה לדעתי להתייעץ במנתח מומחה בתחום. החידושים בשנים האחרונות הפחיתו את סיכוני הניתוח, יש אפשרות לחזור לספורט תחרותי פעיל וניתן לצפות שיפור בתוצאות הקוסמטיות. מי שאינו מנתח סקוליוזיס אינו יכול להציג בביטחון ובאחריות את היתרונות והחסרונות הטמונים בטיפול שמרני או כירורגי ולבטח אינו יכול לפרט את מהלך הניתוח המומלץ. כמו כן כאשר פנו אליכם מבולבלים לחוות דעת שלישית לגבי טיפול מומלץ בעקמת בת 55 מעלות תרגישו טוב אם תציעו גישה או טכניקה שונים מאלו שהציגו קודמיכם. זה מתרחש גם בעולם הגדול.