העבודה הבאה עוסקת בנושא שהטיפול בו שנוי במחלוקת. אין מחקרים רבים בספרות העוסקים בקוקסידיניה וברשימה הביבליוגרפית של מאמר סקירה זה נמנים 17 מאמרים בלבד.

בין הטיפולים ניתן למצוא הזרקות מקומיות, מניפולציות, וניתוחי כריתת הקוקסיקס. המחברים ניסו לבדוק האם יש קשר בין קוקסידיניה לבין שינויים ניווניים במפרק הסקרוקוקסיגיאלי  או במפרקים האינטרקוקסיגיאליים בדומה לשינויים ניווניים בחוליות עמוד שדרה מותני הגורמים לכאבי גב תחתון, ולברר האם לדיסקוגרפיה יש ערך לנבא מי החולים שהניתוח ישפר את מצבם. 

שיטות: המחקר כלל 38 חולים מהם 31 נשים שעברו כריתת קוקסיקס על רקע קוקסידינה.  הגיל הממוצע בזמן הניתוח היה 47.3 (15-71). קוקסידיניה הוגדרה ככאבים באזור הקוקסיקס המוחמרים בישיבה. יש לציין כי החולים הופנו מבתי חולים אחרים או ע”י רופאים בקהילה ורובם כבר זכו לניסיונות טיפוליים שונים כולל הזרקות מקומיות. האבחנה התבססה על בדיקה פיזיקלית, צילומי עמוד שדרה מותני וצילומים מכוונים לקוקסיקס. על מנת לשלול מחלות דלקתיות או גידולים בוצעו מיפויי עצמות, CT ו MRI. לחולים הוצע טיפול ניתוחי על בסיס האבחנה הנ”ל על מנת לשפר את איכות החיים ולטפל בכאב בלתי נסבל. לכל החולים הוצע לבצע דיסקוגרפיה סקרוקוקסיגיאלית ואינטרקוקסיגיאלית במטרה למצוא את סיבת הכאבים. בניתוח בוצעה כריתה תת פריאוסטיאלית של הקוקסיקס מעט פרוקסימלית למפרק הסקרוקוקסיגיאלי. הקוקסיקס שנכרת בשלמותו נשלח לבדיקה היסטולוגית.

תוצאות: 31 חולים אותרו לצורך מעקב. ב 11 מטופלים התחילו הסימפטומים ללא סיבה ברורה, ב 3 לאחר הריון ו 15 קשרו את תחילת התלונות לחבלה. ל 24 חולים היתה רגישות ניכרת על קצה הקוקסיקס ול 23 חולים רגישות בהנעת המפרק הסקסקרוקוקסיגיאלי כפי שנמצא במישוש או בבדיקה בימנואלית. 30 חולים התלוננו על כאב בישיבה, ל24 היו כאבים גם בעמידה.

ל 21 חולים בוצעה הזרקה של חומר מאלחש וסטירואידים לאיזור הרגישות. פעולה זו סייעה להפחתת הכאב בקרב 4 חולים בלבד למשך 3-4 שבועות. משך המעקב לאחר הניתוח היה 6.75 שנים בממוצע   (2-16). לאחר הניתוח דווחו 16 חולים על שיפור משמעותי בסימפטומים,ו 6 על שיפור קל (סה”כ 22 מ31 שהם 71%). השיפור החל כ 3 חודשים לאחר הניתוח והגיע לשיאו 6-9 חודשים לאחר הניתוח. 22 חולים דווחו על כאבי גב תחתון משמעותיים בנוסף לקוקסידיניה. 13 מתוכם עברו ניתוחים בעמוד השדרה המותני לפני ניתוח כריתת הקוקסיקס או לאחריו. 17(77.3%) מתוך אוכלוסיה זו דווחו על שיפור בכאבי הקוקסיקס לאחר כריתתו.

היסטולוגיה 22 דגימות של הקוקסיקס נשלחו לביופסיה. בתוך אלו נמצאו 10 עם לפחות 2 דיסקים אינטרקוקסיגיאלים או 2 מפרקים עם תנועה , וב 11 דיסק אחד או מפרק אחד עם תנועה. ב 19 מתוך 22 הדגימות נמצאו שינויים ניווניים (מתוכם ב 7 שינויים קלים). מצבם של 10 מתוך 12 החולים בהם נמצאו שינויים ניווניים הוטב לאחר הניתוח (83%) זה לעומת 4 מתוך 7 החולים בהם נמצאו שינויים קלים (57%).   

דיסקוגרפיה: המחברים טוענים כי לבדיקה זו יש מקום בהערכה לגבי הסיכוי להצלחת הניתוח. 6 חולים עברו את הבדיקה, מתוכם ל 5 בלבד הוזרק חומר ניגוד. ב 2 מטופלים ההזרקה גרמה לכאבים (בדיקה חיובית), אצל 2 חולים אלו הניתוח הצליח ובהיסטולוגיה נמצאו שינויים ניווניים קשים. בשלושה חולים הבדיקה הייתה שלילית, אחד מהם השתפר מעט לאחר הניתוח ובהיסטלוגיה נמצאו שינויים ניווניים קשים. (הערת העורך: הבדיקה בוצעה ב 5 חולים בלבד ולכן למעשה אין לדון לגבי חשיבותה בהחלטה מי ישתפר בטיפול ניתוחי).

דיון ומסקנות:

אמנם הזרקה מקומית של חומרי אלחוש וסטירואידים לא היטיבו משמעותית את מצבם של המטופלים בעבודה זו, אך יש לזכור כי מדובר באוכלוסיית חולים בעייתית במיוחד, שכבר עברה שיטות טיפוליות שונות ונסיונות הזרקה קודמים. על פי עבודות אחרות יש בהחלט מקום לנסות הזרקה מקומית (סביב הקוקסיקס או לסגמנטים אינטקוקסיגיאלים או פשוט לאיזור הרגיש ביותר).

השילוב של כאבי גב תחתון וקוקסידיניה שכיח למדי ואינו מהווה התווית נגד לניתוח כריתת הקוקסיקס.

שינויים ניווניים במפרקי הקוקסיקס והסקרוקוקסיקס: מספר עבודות מצביעות על הימצאות מפרק ודיסק בין הסקרום לקוקסיקס וכן על הימצאות מפרקים אינטרקוקסיגיאלים נוספים. יתכן כי סיבת הקוקסידיניה דומה לסיבה של כאבי הגב התחתון כלומר שחיקת הסחוס הבין מפרקי. אם כך יש לצפות כי בקרב הסובלים משינויים ניווניים כאלו, הניתוח עשוי להביא לשיפור בסימפטומים. בעבודה הנוכחית מצבם של המנותחים אצלם נמצאו שינויים ניווניים קשים בהיסטולוגיה, הוטב יותר לעומת אלו שסבלו שינויים ניווניים קלים בלבד, אך סטטיסטית ההבדל אינו משמעותי.

הערת העורך: אכן, המאמר נגע בנקודה כואבת, מניסיוני הדל אוכל לציין כי רוב המטופלים בהם פגשתי ואשר סבלו מקוקסידיניה “סחבו” את הבעיה תקופה ממושכת מאד. אם לסובלים מכאבי גב תחתון מציעים מגוון גדול של שיטות טיפוליות קונבנציונאליות ופארארפואיות, כאן בד”כ מקבל המטופל כרית ספוג או “בייגלה” לריפוד הכסא. לפיזיותירפיה לא נעים כל כך לשלוח במקום אסטרטגי זה, וגם הבדיקה עצמה (כולל הערכה בימנואלית) אינה מלבבת. ניתן לנסות אולי תרגילים לחיזוק שרירי רצפת האגן (?), אפשר לנסות הזרקה מקומית ובמקרים העקשניים יש מקום להציע טיפול ניתוחי. 

Birender B, Eisenstein SM. Alo GO. Darby AJ. Cassar-Pulllicino VN. Roberts SE. JaffrayDC. Coccygectomy for coccydynia: case series and  review of the literature. Spine. 2006 Jun 1;31(13):E414-20