משרד הבריאות מפרסם היום את דו”ח השב”ן לשנת 2013.  מהדו”ח עולה כי שיעור המבוטחים בביטוחי הבריאות המשלימים של הקופות הגיע ל-73.4% , עם הבדלים משמעותיים בשיעורים בין המגזר היהודי לערבי.

לפניכם הודעת משה”ב בנושא:

דו”ח מסכם פעילות שרותי הבריאות הנוספים בקופות החולים לשנת 2013

משרד הבריאות, האגף לפיקוח על קופות החולים ושרותי בריאות נוספים , מפרסם דו”ח מסכם לפעילות שרותי הבריאות הנוספים בקופות החולים לשנת 2013

דוח זה הינו הדוח העוקב לדוחות הקודמים לשנים 2006-2012, המפרסם נתונים כמותיים וכספיים של תכניות השב”ן (“ביטוחים משלימים”), לרבות הכנסות, הוצאות, התפתחות מספר עמיתים בתכניות והתפלגות תביעות בצורה השוואתית של תכניות השב”ן. כמו כן, מפורסמים בו נתונים השוואתיים על פעילות תכניות השב”ן של קופות החולים.

בדוח זה מופיעה גם הפרדה בין הרובד התחתון (רובד ראשון) של התכניות לרובד העליון (רובד שני), למעט בקופ”ח לאומית, אשר אצלה פרטנו את תוצאות תכניות השב”ן אשר הינן מקבילות האחת לשנייה ולא מתנהגות כרבדים תחתון ועליון המתווספים האחד מעל השני. בשנת 2012 בקופ”ח מכבי אוחדה “מגן כסף” עם “מגן זהב”, “מגן כסף” נסגרה למצטרפים חדשים, “מגן זהב” (בעבר הרובד העליון של הקופה) הפכה לרובד התחתון של הקופה, ובשנת 2013 אושר למכבי רובד עליון חדש בשם “מכבי שלי”.

יש לציין כי התכניות שונות מקופה לקופה בכל רובד, הן בסוגי הכיסוי והן בהיקפם וניתן לערוך השוואה בניהן באתר האינטרנט “כל הבריאות” אשר השיק האגף לפיקוח על קופו”ח ושב”ן במשרד הבריאות באוקטובר השנה לשימוש הציבור הרחב.

יש לציין, כי זו הפעם השנייה בלבד בעשור האחרון (והראשונה מאז 2009) בה שיעור ההצטרפות לרובד התחתון נמוך משיעור הגידול הדמוגרפי של המבוטחים בקופות החולים.

כמו כן, ממשיכה מגמת הגידול בשיעור העלויות הרפואיות נטו (בנטרול הכנסות מהשתתפויות עצמיות) מסך ההכנסות לעמית (מדד מקובל לשימוש וניצול הכיסויים בתוכניות) אשר הגיע בשנת 2013 לכ- 84% בממוצע.

בדוח זה מוצג לראשונה שיעור הילדים שמשפחתם מקבלת הבטחת הכנסה החברים בתכניות השב”ן מכלל     הילדים בקופה שמשפחתם מקבלת הבטחת הכנסה (ילדים הזכאים לפטור מתשלום עבור טיפולי התפתחות הילד במסגרת הסל הממלכתי). מהנתונים עולה כי שיעור מקבלי פטור לטיפולי התפתחות הילד העמיתים בתכניות השב”ן לשנת 2013 עומד על כ- 30% (בהשוואה לכ- 73% בקרב הילדים בגילאי 0-18).

כבשנים עברו, מוצג בדו”ח שעור העמיתים בשב”ן מקרב מקבלי קצבת נכות או קצבת זקנה עם השלמת הכנסה. מהנתונים עולה כי כ- 64% מאוכלוסייה זו מבוטחת בשב”ן (עלייה של כ-2% לעומת 2012). שעור זה אינו נמוך משמעותית משעור מחזיקי השב”ן בקרב כלל האוכלוסייה (73.4%).

בדוח זה אנו מציגים זו השנה השלישית את שיעור החברים בתכניות השב”ן מכלל המבוטחים בקופה בישובים במגזר הלא יהודי (בישובים מעל 2,000 נפש). מהנתונים עולה כי שיעור העמיתים בשב”ן בישובים במגזר הלא יהודי עומד על כ- 39%, שיעור הנמוך משמעותית מהשיעור בכלל האוכלוסייה העומד על כ- 73.4%.

כבשנה שעברה הדוח כולל גם נספח אשר מפרט את עלות התביעות ועלות התביעות לנפש בנושאים נבחרים לפי מחוזות בכל קופה. נתונים אלו יכולים לתת אינדיקציה על הפערים במימוש הזכויות העיקריות במסגרת תכניות השב”ן במרכז לעומת הפריפריה.

אנו מקווים כי דוחות אלו ישמשו את הציבור ויביאו לידיעתו מידע השוואתי ושימושי אודות הכנסות והוצאות קופות החולים בגין תכניות השב”ן.

תוצאות אלה וניתוח מפורט של הנתונים מופיעים בדו”ח המסכם על פעילות תוכניות השב”ן של קופות החולים לשנת 2013, שערכו הגב’ רויטל  טופר- חבר טוב, סמנכ”ל לפיקוח על קופו”ח ושב”ן (בפועל), מר מתן אונגר מהאגף לפיקוח על קופות חולים ושב”ן במשרד הבריאות ורו”ח שלומי ברטוב ממשרד פאהן קנה ושות’.

·         נתונים על המבוטחים בשב”ן:

מסוף שנת 2002 ועד סוף שנת 2013 חל גידול עקבי בהצטרפות מבוטחים לתוכניות השב”ן. עם זאת, משנת 2009 חלה האטה בקצב ההצטרפות לרובד הראשון ששיעור המצטרפים אליו קרוב לשיעור גידול האוכלוסייה.

יש לציין, כי זו הפעם השנייה בלבד בעשור האחרון (והראשונה מאז 2009) בה שיעור ההצטרפות לרובד התחתון נמוך משיעור הגידול הדמוגרפי של המבוטחים בקופות החולים.

במקביל, נמשך הגידול בהצטרפות מבוטחים גם לרובד השני של השב”ן, בייחוד בשרותי בריאות כללית ובקופ”ח מאוחדת.
סך היקף המבוטחים בתוכניות השב”ן בלבד גדל בשנת 2013 לכ- 5,909 אלפי נפשות, גידול של כ- 1.7%, לעומת גידול של כ- 2.1% אשתקד. בשנת 2013  אחוז המבוטחים בתוכניות השב”ן מתוך סך המבוטחים בקופות החולים מהווה כ- 73.4%.כאמור אחוז הגידול של המצטרפים מהרובד הראשון לרובד השני, גדל בשנה האחרונה משמעותית בקופ”ח מאוחדת (11.1%) ובשרותי בריאות כללית (8.6%). בקופ”ח לאומית נצפתה ירידה בהצטרפות מבוטחים לרובד העליון (0.4%-). במכבי שרותי בריאות החלו בתחילת שנת 2013 בשיווק הרובד העליון החדש “מכבי שלי”. נכון ל-31.12.13 מבוטחים במכבי שלי 15% ממבוטחי הקופה.

·         תוצאות כספיות של תכניות השב”ן:

o        תכניות השב”ן של שרותי בריאות כללית סיימו את שנת 2013 בעודף של כ- 31 מיליוני ש”ח (לעומת עודף של כ- 68 מיליוני ש”ח בשנת 2012), מתוכם כ-12 מיליוני ש”ח גרעון ב”כללית מושלם” וכ-43 מיליוני ש”ח עודף ב”כללית פלטינום”.

o        תכניות השב”ן של מכבי שרותי בריאות סיימו את שנת 2013 בעודף של כ- 37 מיליוני ש”ח (לעומת עודף של כ- 5.6 מיליוני ש”ח בשנת 2012), מתוכם כ-2 מיליוני עודף ב”מגן כסף”, כ-33 מיליוני עודף ב”מגן זהב” וכ-2 מיליוני עודף ב”מכבי שלי”.

o        תכניות השב”ן של קופת חולים מאוחדת סיימו את שנת 2013 בגרעון של כ-16.6 מיליוני ש”ח (לעומת איזון בשנת 2012), מתוכם כ-16.9 מיליוני ש”ח גרעון ב”מאוחדת עדיף” וכ-0.3 מיליוני ש”ח עודף ב”מאוחדת שיא”. השינוי ביחס העלויות במאוחדת בין הרבדים “עדיף” ו”שיא” בשנת 2013 לעומת שנת 2012 נובע משינוי שיטת ההתחשבנות בין הרבדים, באישור משרד הבריאות.

o        תכניות השב”ן של קופת חולים לאומית סיימו את שנת 2013 בעודף של כ-9.7 מיליוני ש”ח (לעומת עודף של 8.8 מיליוני ש”ח בשנת 2012), מתוכם כ-0.6 מיליוני ש”ח עודף ב”לאומית כסף” וכ-9.1 מיליוני עודף ב”לאומית זהב”.

לפי סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ”ד- 1994, תיתן הקופה את שירותי הביטוח המשלים באופן שהוצאותיה בכל שנה לא יעלו על הכנסותיה מתשלומי העמיתים. דהיינו, על התכניות להיות מאוזנות ברמה שנתית ורב שנתית. כל עודף או גרעון שנצבר, נוסף או יורד מהעתודות וחוזר באופן ישיר לתכנית באישור משרד הבריאות מראש ע”י הרחבה / הוספה של שירותים, ע”י הפחתת פרמיה או ע”י יצירת יעודות למקרי קטסטרופה (על פי הנחיות משרד הבריאות). 
           

(*) בשנת 2012 תכנית “מגן כסף” של קופת חולים מכבי אוחדה עם תכנית “מגן זהב” ,נסגרה למצטרפים חדשים ומנוהלת בנפרד כך שהתוכנית “מגן זהב” מהווה את הרובד התחתון. ביום 1.2.2013 החלה מכבי שירותי בריאות בשיווק רובד עליון חדש בשב”ן שלה- “מכבי שלי”.

·         סך כל ההכנסות מתכניות השב”ן בישראל הגיע בשנת 2013 לסך של כ- 3,841 מיליוני   בהשוואה לסך של כ 3,519 מיליוני בשנת 2012, גידול של כ-  9% לעומת אשתקד. ההכנסה השנתית הממוצעת לעמית בשנת 2013 עמדה על 641 בכללית, 700 במכבי, 618 במאוחדת ו- 642 בלאומית.

·         סך עלות השימושים בגין תכניות השב”ן בישראל בנטרול הכנסות מהשתתפויות עצמיות הסתכם בשנת 2013 לסך של כ- 3,230 מיליוני בהשוואה לסך של כ- 2,893 מיליוני בשנת 2012, גידול של 12% לעומת אשתקד. עלות רפואית שנתית ממוצעת לעמית בנטרול הכנסות מהשתתפויות עצמיות בשנת 2013  עמדה על 555 בכללית, 587 במכבי, 520 במאוחדת ו 450 בלאומית.

·         שיעור העלויות הרפואיות (בנטרול הכנסות מהשתתפויות עצמיות) מסך ההכנסות לעמית בשנת 2013 (מדד מקובל לשימוש וניצול הכיסויים בתוכניות):

o        בשירותי בריאות כללית בתכנית “כללית מושלם”- 91%, בתכנית “כללית פלטינום” 76%.

o        במכבי שירותי בריאות – בתכנית “מגן כסף”- 72%, בתכנית “מגן זהב”- 84%, בתכנית “מכבי שלי” 79%.

o        בקופת חולים מאוחדת- בתכנית “מאוחדת עדיף”- 87%, בתכנית “מאוחדת שיא” 80%.

o        בקופת חולים לאומית- בתכנית “לאומית כסף”- 65%, בתכנית “לאומית זהב” 70%.

·         העלות העיקרית במסגרת תכניות השב”ן הינה ניתוחים ובחירת מנתח, כאשר בשנת 2013 סה”כ ההוצאות נטו בשרות זה עמדו על כ- 1,353 מש”ח 42% מסך ההוצאות נטו, בדומה לאשתקד. בשירותי בריאות כללית העלות לעמית בממוצע הינה כ- 195 , במכבי שירותי בריאות הינה כ- 278 , בקופת חולים מאוחדת הינה כ- 264 ובקופת חולים לאומית הינה כ- 228 .

·         ייעוץ (חוות דעת שנייה) מהווה אף הוא מרכיב עיקרי בעלות השימושים של תכניות השב”ן, כאשר בשנת 2012 סה”כ ההוצאות נטו בשרות זה עמדו על כ- 373 מש”ח 12% מסך ההוצאות נטו. העלות לעמית בממוצע  בשירותי בריאות כללית הינה כ- 87 , במכבי שירותי בריאות הינה  כ-37 , בקופת חולים מאוחדת הינה כ- 42 ובקופת חולים לאומית הינה כ-51 .

·         עלות נוספת המהווה מרכיב עיקרי בעלות השימושים של תכניות השב”ן הינה רפואת שיניים, כאשר בשנת 2012 סה”כ ההוצאות נטו עמדו על כ- 370 מש”ח 11% מסך ההוצאות נטו. העלות לעמית בממוצע בשירותי בריאות כללית הינה  כ- 77 , במכבי שירותי בריאות הינה כ-74 , בקופת חולים מאוחדת הינה כ- 25 ובקופת חולים לאומית הינה כ-6 .

·         בנוסף, מוצג בדוח שעור הוצאות תפעול, שיווק, הנהלה וכלליות מסך ההכנסה מדמי חבר בשב”ן  של כל אחת מהקופות ולהלן התוצאות:

o        כללית- 12%

o        מכבי- 13%

o        מאוחדת- 19%

o        לאומית- 26%

כבשנים עברו מצורף לדוח נספח א’, אשר מציג את עלות התביעות נטו ועלות התביעות לנפש בשירותים נבחרים; בחירת מנתח, יעוץ (חוות דעת שנייה), הריון ולידה ורפואת שיניים בפילוח לפי מחוזות בכל קופה בנפרד. מטרת נספח זה הינה לנתח את ההבדלים בשימושים בין המחוזות השונים בתוכניות השב”ן בכל קופה.

יש לציין, כי  קופת חולים לאומית לא הצליחה להפיק פילוח של  עלות התביעות לפי מחוזות בשלב זה.

יש לשים לב כי מחוזות הקופות אינם חופפים בהכרח.

להלן המחוזות בהם השימושים הם הגבוהים ביותר ומנגד הנמוכים ביותר לגבי 4 שירותים עיקריים בכל קופה, בסוגריים מופיעה העלות השנתית הממוצעת לנפש בש”ח: