החולה הייתה בת שלוש שנים. שלושה שבועות לפני אשפוזה היא, אמה? ואחיה בן החמש  נסעו מארצות הברית לאפריקה, לביקור קרובים. האם קבלה טפול מונע למלריה,  אך לא כן הילדים. הם גרו בבית מלון ולא זכור להם שהיו שלוליות מים או בריכות דגים בקרבת מקום.  אחרי שובם לארה”ב, וחמישה ימים לפני  אשפוזה עלה חום הגוף. החולה רעדה והקיאה. אחיה  חלה בסימנים דומים.  בבדיקת דם עוד בטרם אשפוזה, נמצאו טפילים של מלריה במשטח דם.

בבדיקה קלינית הילדה הייתה ערנית בתחילה, אך תוך מספר שעות הייתה רדומה  וחסרת שקט. חום הגוף היה 38.8 מעלות C. הדופק 124 פעימות לדקה, הנשימות 36 ולחץ הדם תקין. לא נצפו פריחה,  צהבת. הגדלת הכבד,  הטחול או קשריות הלימפה. 

בבדיקת הדם נמצא שכ 5% מהכדוריות האדומות נדבקו בטפילי Plasmodium falciparum. 

הילדה טופלה ב quinine sulphate  doxycycline   ו  acetaminophen  דרך הפה והועברה ליחידה לטיפול נמרץ. כעבור 12 שעות החום עלה ל 40 מעלות והופיעו פרכוסים מסוג tonic-clonic. כדי להפסיק פרכוסים אלה, הוזרק לה lorazepam  לתוך הוריד. הפרכוסים פסקו תוך 4 דקות. התרופה phenytoin   הוספה לטיפול האנטיקונבולסיבי דרך הפה.

הבדיקה האלקטרואנצפלוגרפית הייתה תקינה. בדיקה חוזרת של משטח הדם הראה כי למחרת האשפוז 21%  מהכדוריות האדומות היו נגועות בטפיל. לאור העלייה בפרזיטמיה הופסק מתן ה quinine דרך הפה וניתן  quinidine לתוך הוריד עם  מעקב אלקטרוקרדיוגרפי רצוף. כדי לאפשר מתן ורידי של תרופות בעת הצורך הוכנס צנתר לווריד מרכזי ואמנם תוך זמן קצר לחץ הדם ירד והצריך מתן dopamine   לוריד המרכזי. 

מומחה למחלות זיהומיות הוזמן כדי לדון במקרה. הנה תמצית דבריו:-

“בהגיעה הילדה לחדר המיון האבחנה למלריה כבר הייתה ידועה. אך זיהוי זן הטפיל חשוב, כדי שנוכל לבחור בתרופות המתאימות. ישנם ארבעה זנים של פלזמודיום התוקפים בני אדם, Plasmodium vivax, ,  Plasmodium falciparum,  Plasmodium malariae, ו Plasmodium ovale. מכולם falciparum   האלים ביותר, וזה הזן שתקף את החולה שלנו. חשוב לספור את מספר הטפילים כעבור יום, יומיים ושלושה ימים לאחר תחילת הטיפול  כדי לעמוד על התגובה לטיפול, ולשנותו במקרה הצורך.

מקרה זה מדגים את חשיבות  הטיפול המניעתי לתיירים הנוסעים לארצות בהם המלריה אנדמית. עובדה היא שבאפשרותנו למנוע מלריה וגם לטפל במחלה, ועל אף זה כמיליון בני אדם מתים מהמחלה מדי שנה, רובם עוד בטרם הגיעם לגיל 5 שנים. המלריה, הסיבה השכיחה לחום אצל אנשים החוזרים מארצות בהם מלריה אנדמית. מוטעית הדעה שאין לתת טיפול מונע לילדים, כי אינו יעיל או אינו רצוי, וכנראה זה היה השקול במקרה החולה שלנו. כאמור,דעה זו, טעות היא ביסודה. חייבים לתת טיפול מונע לכל מי שמבקר בארצות אנדמיות, בין אם הם מבוגרים ובין אם הם ילדים. בנוסף לטיפול תרופתי מניעתי, יש גם לנקוט בצעדים מניעתיים נוספים, כולל שימוש ברשתות מסביב למטה בלילה, שימוש בחומרי הדברה ובכימיקלים הדוחים את היתוש. לילדים חייבים לתת טיפול מונע מ?רבי  כגון נטילת התרופה mefloquine פעם בשבוע, ולהמשיך טיפול עוד ארבעה שבועות לאחר היציאה מהארץ האנדמי. אפשרות שנייה, מתן יומי של התרופות atovaquone  ו  proguanil  ולהמשיך טיפול זה שבוע לאחר השיבה הביתה.

עכשיו נתמקד בטיפול של החולה שלנו:-  זיהום בפלסמודיום פלציפרום הוא הקשה מכל צורות המלריה ומבשר מחלה חמורה ומסוכנת. לכן הטיפול  חייב  להיות נמרץ. כאשר הטפיל מתגלה, יש להתחיל טיפול מיידי, כי סכנת מוות מרחפת דווקא בשלבים המוקדמים של המחלה. תופעות לוואי  המבשרים פרוגנוזה לא טובה הם תרדמת, פרכוסים,  קוצר נשימה, בצקת ריאות, ירידה בלחץ הדם וצהבת.  בדיקות מעבדה המבשרות פרוגנוזה לא טובה הן חוסר דם, אי-ספיקת כליות, חמצת, ירידה ברמת סוכר בדם, וסימני    disseminated intravascular coagulation .

סימנים אלה עדות למחלה קשה ומסוכנת. לכן בדיקות חוזרות לרמת הסוכר בדם חיוניות במעקב אחרי חולים אלה.

לכל חולה הנדבק ב Plasmodium fulciparum  מתן נוזלים לתוך הוריד יאפשר מתן תרופות  במצבים המסכנים את החולה. חשיבות צעד זה הודגמה בחולה שלנו. בעת קבלתה, החולה  טופלה ב  quinine    ו   doxycycline. היא לא קיבלה chloroquine כי  הרופאים חשדו שהטפיל  עמיד בפני תרופה זו. כאשר נצפתה עלייה במספר הטפילים בדם, הוחלט לתת טיפול תוך ורידי ב quinidine. תרופה זו רעלית ללב ודורשת מעקב מתמיד אחר האלקטרוקרדיוגרם.

מספר סיבוכים רציניים למחלה כולל:

אנמיה חמורה

ירידה במספר טסיות הדם

Disseminated intravascular coagulation

הסיבה לסיבוכים אלה היא השינויים אותם הטפיל מחולל בתא דם אדום.  לאחר חדירתו לאריתרוציט, הטפיל מייצר מספר חלבונים. חלבונים אלה מתמקדים בקרום התא וגורמים לכדורית האדומה להיצמד לאנדותל של כלי הדם, לטסיות הדם ולכדוריות דם נוספות המזוהמות בטפיל. תכונה זו של חלבוני הטפיל היא אשר מהווה הבסיס הפתו-פיזיולוגי  לסיבוכים של המחלה. כאשר  כדוריות דם נצמדות לכלי הדם במערכת העצבים המרכזית, נוצר הסיבוך המפחיד- cerebral malaria  מלריה מוחית. בנשים הרות כדוריות דם אדומות יכולות להיצמד גם לכלי דם בשליה ולגרום שם לנזק חמור.

כאשר החולה שלנו התחילה לפרכס, חשדנו שמא זה ביטוי למעורבות  מוחית, אך למזלנו זה לא קרה. לא היו תופעות נוירולוגיות נוספות ויש להניח שהפרכוסים היו מסוג febrile convulsion פרכוסים מחום  ולא קשורים לסיבוכים במערכת העצבים.

החולה הבריאה ממחלתה ללא סיבוכים נוספים.     

המקרה מתואר בשבועון New England Journal of Medicine  מיום 19 לאוקטובר 2006.