מניגוקוקוס הוא דיפלוקוקוס המועבר בין בני אדם בלבד וגורם לזיהומים קשים. מופרש אנדוטוקסין הגורם בין השאר לוסקוליטיס ו DIC. מניגוקוקסמיה סוערת מתפתחת בכ 10% מהמקרים עם אחוז תמותה של כ 15-30%. האורתופד נקרא בד”כ לתת חוות דעת לגבי נמק בגפיים, פגיעה ווסקולרית ובשאלה של תסמונת מדור. הנגעים בעור שעלולים לעבור נמק מטופלים בד”כ ע”י כירורג פלסטי אך חשוב להבין כי מתחת לעור הפגוע תתכן פגיעה גרמית.

המחברים סקרו את הסיבוכים הווסקולריים והגרמיים הנלווים לזיהומים ואת תוצאות הטיפול הכירורגי בבית החולים במלבורן בין 1985-2002.

הסקירה כללה 143 חולים שאובחנו כסובלים מספטיסמיה על רקע מנינגוקוס. 21 מתוכם מתו. מתוך 122 הנותרים בחיים זוהו 40 עם סיבוכים גרמיים, ווסקולריים או עוריים. המחקר מתרכז ב 40 חולים אלו, 23 בנות, 17 בנים בגיל חודשיים עד 16 שנים.

סיבוכים ווסקולריים: מבין 21 החולים שמתו סבלו 11 מאיסכמיה קשה בגפיים ללא דפקים פריפריים. אחד מהם עבר פסיוטומיה באמות ובשוקים בשל היעלמות הדפקים הפריפריים ולחצים גבוהים במדורים. הרקמה בגפיים היתה נמקית ולפסיוטומיה לא נמצא ערך טיפולי.

מבין החולים ששרדו 3 עברו פסיוטומיות. תינוקת בת 5 חודשים עברה ביום בו התקבלה לאשפוז פסיוטומיה באמה דרך עור עם הפריחה האופיינית בשל היעדרות הדופק הפריפרי. נמצאה רקמה איסכמית ושריר ללא יכולת כיווץ. הפצע הזדהם הרקמה הפכה נמקית ובוצעה אמפוטציה מעל המרפק.

נער בן 15 עבר פסיטומיות בשל נוירופתיה פריפרית בנוכחות דפקים תקינים בשתי האמות ובשוק. הפסיוטומיה בוצעה דרך עור נגוע ובנוכחות תפקודי קרישה לקויים. החולה נשאר באשפוז שנה שלמה במהלכה עבר 32(!) ניתוחים נוספים בהם בוצעו הטריות ואו השתלות.

תינוקת בת שנה וחצי עברה יומיים לאחר אשפוזה פסיוטומיה בשוק בשל לחצי מדור גבוהים. בחולה זו נגרם טרומבוזיס של העורק הפימוראלי על רקע החדרת צנתר. הדופק הפריפרי הדיסטלי היה מוחלש אך דופלר תקין. הפסיוטומיות בוצעו דרך עור תקין וההחלמה היתה מלאה.

אגב, חולה נוסף אובחן רטרוספקטיבית כסובל מתסמונת מדור על רקע טרומבוזיס של העורק הפימוראלי לאחר החדרת צנתר עורקי.

אובדן רקמה: אמפוטציות עצמוניות או כירורגיות אירעו ב 17 חולים. במקרים בהם היתה מעורבות של אצבעות איסכמיות (13 חולים) חיכו בדרך כלל לדמרקציה ואמפוטציה עצמונית. 5 חולים עברו 6 אמפוטציות. המקרה היחיד של מעורבות הגפה העליונה נסקר לעיל. אמפוטציות בגפיים תחתונות בוצעו בשל זיהומים משניים לאחר הטריית עור נמקי או בשל ממצא ברור של גפה נמקית. לא בוצעו אמפוטציות מעל גובה הברך.

עור: ב 28 חולים הופיעו נגעים בעור (בגפיים בלבד) שהצריכו התערבות כירורגית. ההתערבות הכירורגית כללה הטרייה ו/או השתלת עור. עיקר המעורבות היתה בגפיים תחתונות. ב 12 מהחולים האלו זוהתה בהמשך פגיעה בלוחיות הצמיחה.

סיבוכים גרמיים: ב 16 חולים זוהתה סגירה מוחלטת או חלקית של 41 לוחיות צמיחה. (לא כולל סגירת לוחית צמיחה בגלילי אצבעות הידיים והרגליים פרוקסימלית לגלילים שעברו אוטואמפוטציה). נפגעו בעיקר לוחיות הצמיחה בגפיים התחתונות סביב הברך ובקרסול. ב 24 מקרים מתוך ה 41 נפגעו לוחיות צמיחה תחת עור מצולק.

מסקנות : לאור הממצאים המחברים ממליצים במקרה של אצבעות איסכמיות ללא דפקים פריפריים להימנע מביצוע פסיוטומיה גם אם לחצי המדור גבוהים. הרקמה תחת העור נקרוטית כבר הם טוענים. כמו כן הם ממליצים לא לבצע פסיוטומיה דרך עור עם פריחה (פורפורה) כיוון שסיכון הזיהום המשני ונמק העור גבוהים, ויתכן שנמצא מזיקים יותר מהמהלך הטבעי של המחלה. למקרים בהם יש תסמונת מדור ללא איסכמיה יש להתייחס כאל תסמונת מדור רגילה ולבצע פסיוטומיה.

לגבי הממצאים העוריים המופיעים תחילה כפורפורה ובהמשך הופכים לאיזורים נמקיים מוגדרים היטב, ההמלצה היא לא להתערב כירורגית לפני דימרקציה ברורה (2-4 שבועות מתחילת המחלה) אלא אם מופיע זיהום משני. 

נמק בעור שכיח בעיקר בגפיים תחתונות. הסבירות לפגיעה בלוחית צמיחה תחת אזורי עור נגועים גבוהה, ובמיוחד כאשר הנמק מופיע בחלק האנטרומדיאלי של הברך. לכן מומלץ המשך מעקב אורתופדי הכולל צילומי רנטגן, על מנת לזהות מוקדם פגיעה בלוחית צמיחה ולאפשר ניתוחים פחות מורכבים לתיקון ציר או השוואת אורכי רגליים.

הערת העורך: לאחרונה הופיעו במחוזותינו מספר מקרים קשים של מנינגוקוסמיה, חלקם קטלניים. הטיפול הראשוני הוא נחלת הרופאים במחלקות הטיפול הנמרץ, האורתופדים נקראים ליעוצים, יש לשקול היטב מתי להפעיל את כישורינו הכירורגיים ולהבין כי לעיתים התערבות כזו עלולה להזיק.

ובהמשך למאמר הקודם שעסק במתודיקה של מחקרים רפואיים, רמת המאמר הזה נמוכה. פרוספקטיבי, לא צויין כמה רופאים היו מעורבים בניתוחים, מספר המקרים קטן יחסית, חלקם אבדו למעקב, לא מצויין משך המעקב ואלו רק חלק קטן מחולשות העבודה שנסקרה, אך ערכה חשוב מבחינה יישומית בבואנו לדון ולהחליט על הטיפול בחולה הנגוע במנינגוקוקסמיה.

Bache CE, Torode IP. Ortopaedic sequelae of meningococcal septicemia. J Pediatr Orthp 2006;26 135-139