מגיליון 354 של ה-NEJM , מאת ביק:

דלקת חיידקית של קרום המוח (bacterial meningitis) הנרכשת בקהילה, הינה מחלה קשה הדורשת גישה טיפולית מורכבת. מרבית המקרים נגרמים על ידי החיידקים Streptococcus pneumoniae ו- Neisseria meningitidis . כיום ישנם שינויים בהמלצות לטיפול האנטיביוטי במחלה, בעקבות ההופעה של זנים עמידים. סקירה זו מסכמת את הגישה המעודכנת לטיפול במבוגרים עם דלקת חיידקית של קרום המוח, כולל דיון לגבי מקומו של טיפול בסטרואידים, והגישה לסיבוכים נוירולוגים של המחלה.

התסמינים השכיחים במבוגרים עם דלקת קרום המוח הינם: כאבי-ראש, חום, קשיון עורף ושינויים במצב ההכרה. יש לבצע ניקור מותני (lumbar puncture) בכל מקרה של חשד למחלה, אך יש להכיר את הסיבוכים האפשריים של בדיקה זו. קיים חשש להרניאציה (herniation) של המוח בחולים עם דלקת קרום המוח וכן בחולים עם תהליכים תופסי מקום במוח ולכן במקרים נבחרים מומלץ לבצע הדמיה מוחית על ידי CT או MRI לפני ביצוע הניקור. מקרים אלו כוללים חולים עם התכווצויות חדשות, דיכוי חיסוני, סימנים המרמזים על תהליך תופס מקום במוח וחולים עם ירידה משמעותית במצב ההכרה. בחולים עם הפרעה במנגנון הקרישה יש חשש שהניקור יגרום לדימום סביב חוט השדרה.

מחקרים מצאו שעיכוב בתחילת מתן הטיפול האנטיביוטי כרוך בפרוגנוזה ירודה יותר. לכן כאשר ישנו חשד קליני גבוה למחלה, או כאשר נוזל חוט השדרה המתקבל בניקור הוא עכור, יש להתחיל בטיפול אמפירי מיד לאחר ביצוע הניקור המותני. כאשר יש צורך לבצע הדמיה מוחית לפני הניקור המותני, יש להתחיל בטיפול האנטיביוטי לפני שהחולה נשלח לביצוע בדיקת ההדמיה.

במרבית החולים עם דלקת חיידקית של קרום המוח נמדד לחץ פתיחה מוגבר של נוזל חוט השדרה. מאפיינים נוספים של נוזל חוט השדרה כוללים ריבוי של תאים לבנים (100 עד 10,000 תאים למילימטר מעוקב), מרביתם נויטרופילים (85% עד 90%); וכן רמת חלבון מוגברת (מעל 50 מ”ג לדציליטר), ורמת גלוקוז מופחתת (פחות מ- 40% מרמת הגלוקוז הנמדדת בנסיוב באותו הזמן). צביעת גראם יכולה לסייע בזיהוי מהיר של הפתוגן. לבדיקות לאנטיגנים חיידקיים ולשיטות אבחנתיות מבוססות PCR (polymerase chain reaction), חשיבות בעיקר במקרים בהם ישנו חשד קליני גבוה למחלה, אך צביעת הגראם והתרבית מנוזל חוט השדרה הינן שליליות. יש מקום לבצע ניקור מותני חוזר רק כאשר אין תגובה קלינית מספקת לאחר 48 שעות טיפול.

הטיפול האנטיביוטי הראשוני הינו אמפירי ובהמשך יש להתאים את הטיפול לפתוגן, לפי סוג ורגישות, בהתאם לתוצאות התרבית. בעקבות העלייה בשכיחות חיידקי פנאומוקוק עמידים לפניצילין, מקובל כיום להתחיל בטיפול משולב של צפלוספורין (cephalosporin) מהדור השלישי, וונקומיצין (vancomycin). בחולים מעל גיל 50, ובחולים אלכוהוליסטים או אלו הסובלים מדיכוי חיסוני יש להוסיף טיפול באמפיצילין, עקב השכיחות של Listeria monocytogenes באוכלוסיות אלו. באזורים בהם נפוצה עמידות ניכרת לפניצילין ולצפלוספורינים, יש אפשרות לשלב בטיפול ריפאמפין (rifampin). במקרים אלו נהוג להוסיף טיפול בסטרואידים.

במחקר מבוקר ואקראי שנערך לאחרונה ניתן טיפול בדקסמתזון (dexamethasone) לחולים עם חשד לדלקת של קרום המוח, בהם נמצא נוזל חוט שדרה עכור, צביעת גראם חיובית או מעל ל- 1000 תאים למילימטר מעוקב של נוזל חוט שדרה. החוקרים מצאו כי הטיפול בסטרואידים הביא להפחתה משמעותית בשיעור סיבוכי המחלה, ולהפחתה של כ- 50% בשיעור התמותה.

בחולים עם מחלה בדרגת חומרה בינונית ובחולים עם מחלה פנאומוקוקלית, השיפור במדדים אלו היה ניכר עוד יותר. בהתאם לתוצאות אלו, מומלץ להוסיף טיפול בדקסמתזון לכל החולים עם חשד לדלקת חיידקית של קרום המוח וממצאים העונים לקריטריונים שהופיעו במחקר זה; אך נראה כי יש מקום להרחיב את ההתוויות ולשקול להוסיף טיפול סטרואידלי לכל חולה עם חשד קליני גבוה למחלה חיידקית. יש לתת את המנה הראשונה של דקסמתזון לפני, או יחד עם תחילת הטיפול האנטיביוטי, במינון של 10 מ”ג כל 6 שעות, למשך 4 ימים.

מומלץ לאשפז חולים עם דלקת חיידקית של קרום המוח ביחידה לטיפול נמרץ, שם ניתן לזהות שינויים במצב ההכרה, תסמינים נוירולוגיים חדשים והתכווצויות עדינות. ישנם חולים המפתחים הלם ספטי, אז לעיתים יש צורך בהכנסת צנתר Swan-Ganz ובמעקב המודינמי צמוד. בחולים המפתחים אי-ספיקה של האדרנלים יש לטפל בסטרואידים במינון נמוך. היפונתרמיה עלולה להתפתח כסיבוך של המחלה, או על רקע החזר נוזלים לא מתאים ובחולים אלו יש לשאוף למשק נוזלים מאוזן. יש להפחית חום גבוה מאד באופן תרופתי ועל ידי אמצעי  קירור סביבתיים.

בחולים בהם ישנה התדרדרות במצב ההכרה, או כאשר אין שיפור לאחר תחילת טיפול אנטיביוטי, יש מקום לבצע הדמיה מוחית. לעיתים קרובות  מצב זה נגרם עקב תהליך דלקתי הגורם להיווצרות בצקת מוחית ולעליית הלחץ התוך גולגולתי. תוארו מספר גישות טיפוליות לחולים כאלו, ביניהן מדידה רציפה של הלחץ התוך גולגולתי, וטיפול במשתנים אוסמוטיים (osmotic diuretics), אולם אין ביסוס מחקרי ליעילותם של טיפולים אלו. התדרדרות במצב ההכרה יכולה להיגרם גם על ידי התכווצויות, ובמקרים אלו יש מקום לטיפול אנטי-קונבולסנטי (anticonvulsant therapy). סיבות נוספות להתדרדרות במצב ההכרה כוללות הידרוצפלוס חריף (acute hydrocephalus), ואוטמים מוחיים נרחבים הגורמים לבצקת מוחית ולהרניאציה.

סיבוך נוסף של דלקת חיידקית של קרום המוח הוא הופעת סימנים נוירולוגים מוקדיים (focal neurologic abnormalities). אלו יכולים לכלול המיפרזיס (hemiparesis), מונופרזיס (monoparesis) ואפזיה (aphasia). הגורמים השכיחים להופעת סימנים אלו כוללים שבצים מוחיים, התכווצויות ושילוב של השניים. אוטמים מוחיים נגרמים על רקע תהליכים זיהומיים ודלקתיים בכלי הדם ובעקבות הפרעות במנגנון הקרישה. שילוב של סימנים נוירולוגים משתנים ואוטם בפיזור שאיננו עורקי, מרמז על תרומבופלביטיס (thrombophlebitis). יש לחשוד באמפיאמה סוב-דורלית (subdural empyema ) בחולים עם התדרדרות מהירה במצבם, בייחוד כאשר ישנן גם סינוסיטיס ומסטואידיטיס (mastoiditis). במרבית חולים אלו יש צורך בניקוז ניתוחי של התהליך. סיבוך נוסף הינו פגיעה בעצבי הגולגולת. פגיעה בעצב השמיני המתבטאת באובדן שמיעה היא הנפוצה בהקשר זה.

דלקת קרום המוח הנגרמת על ידי פנאומוקוק כרוכה בשיעורי תמותה גבוהים הנעים בין 20 ל- 40 אחוזים. כמעט 30% מהחולים יפתחו חסרים נוירולוגים ארוכי טווח, דוגמת ירידה בשמיעה. התחלואה והתמותה בעקבות מחלה מנינגוקוקלית נמוכות באופן ניכר. גורמים שנקשרו בפרוגנוזה ירודה יותר כוללים: סימנים לפגיעה מערכתית, זיהום פנאומוקוקלי, פגיעה במצב ההכרה, ומיעוט תאים לבנים בנוזל חוט השדרה. מחקרים מראים כי פגיעה קוגניטיבית ארוכת טווח איננה נדירה כלל, ופוגעת בעד 30% מהחולים שהחלימו מהמחלה החריפה בצורה טובה. הפגיעה הנפוצה מתוארת כ”איטיות מחשבתית”.

דלקת חיידקית של קרום המוח הינה מחלה קשה המלווה בשיעור גבוה של סיבוכים ותמותה. כאשר ישנו חשד קליני גבוה למחלה, יש לבצע ניקור מותני אבחנתי ולהתחיל מיד בטיפול אנטיביוטי אמפירי, אותו יש להתאים בהמשך לתוצאות הצביעה והתרבית. בחלק ניכר מהחולים יש מקום להוסיף טיפול סטרואידלי. חולים רבים יזדקקו לאשפוז ביחידה לטיפול נמרץ, בכדי לאפשר ניטור נוירולוגי והמודינמי צמוד. מעקב קליני וביצוע בדיקות הדמיה לפי הצורך יאפשרו זיהוי מוקדם של סיבוכים, ומתן טיפול מתאים. שיעור ניכר מהחולים בדלקת קרום המוח יפתחו סיבוכים נוירולוגים ארוכי טווח, גם לאחר החלמה משביעת רצון מהמחלה החריפה.

Community-Acquired Bacterial Meningitis in Adults, Diederik van de Beek, M.D., , N Engl J Med 2006;354:44-53