Why individualizing hormone therapy is crucial: putting the results of the WHI trail into perspective Notelovitz, M. (2002) Medscape Women’s health eJournal, 7 /4

לנשים במנופאוזה יש חוסר בהורמונים אך לא הן אינן מגיעות לריקון מוחלט של הורמונים.

הכמות של endogenous astradiol שאישה במנופאוזה מפיקה היא שתקבע האם היא זקוקה לתרפיה הורמונאלית לשם שיפור איכות החיים. גורמי הסיכון שלה לאוסטיופרוזיס, מחלות קרדיווסקולריות, וליקוי קוגניטיבי יקבעו האם היא זקוקה לתרפיה נוספת (יש לשקול תרפיה הורמונאלית) על פי האינדיקציות האלו.

חשוב שהרופא יעשה אבחנה בין אישה סימפטומטית במנופאוזה לבין אישה לא סימפטומטית במנופאוזה. יש הגיון ביולוגי לשימוש בתרפיה באסטרוגן ו ב- androgen באישה במנופאוזה. בכל רקמה בגוף ישנם רצפטורים לאסטרוגן וכן ל- androgen המגיבים לאסטרוגן ול- androgen על מנת להגן מפני מצבים ומחלות הקשורות בחסר הורמונאלי.

הבעיה היא שבטיפול בנשים במנופאוזה ההתייחסות לכל הנשים היא אחידה, כלומר לכל הנשים ניתן אותו טיפול הורמונאלי חליפי ובאותו מינון. דבר זה בא לידי ביטוי במחקר של ה- WHI .

יותר מ- 8000 נשים נבחרו באופן אקראי לקבל Prempo                                                             (mg0.625 estrogns + mg 2.5 medroxyprogesterone acetate). לא ידוע אם נשים אלו היו מועמדות מתאימות לפרמולה הספציפית הזו של טיפול הורמונלי חליפי. Prempro היא רק פורמולה אחת מתוך אלו הקיימות כטיפול הורמונאלי חליפי.

במחקר פורסם שהייתה עליה של 29% בהתקפי לב בקבוצת הנשים שקיבלה HRT ביחס לקבוצה שקיבלה פלסבו. משמעות ממצא זה היא שמתוך 10,000 חיי אדם יהיו 37 נשים המשתמשות ב- HRT שילקו באוטם בשריר הלב, לעומת 30 נשים שהשתמשו בפלסבו. כלומר 7 נשים יותר מתוך 10,000 נשים בשנה. במילים אחרות הסיכון לכל אישה באופן אישי הוא מאוד מאוד קטן. בנוסף המחקר מדווח על עליה של 41% במקרי השבץ בקבוצת הנשים שטופלו ב- HRT. פירושו של ממצא זה הוא שבקבוצת הנשים שטופלו ב- HRT התרחשו 29 מקרי שבץ לעומת 21 בקבוצת הנשים שקיבלה פלסבו ביחס ל- 10,000שנות אדם. כלומר 8 נשים יותר מתוך 10,000. לעומת זאת מה שלא נבדק במחקר זה היא איכות החיים של נשים הנמצאות בטיפול ב- HRT לעומת הנשים שקיבלו פלסבו. סיבה זו היא שמביאה את רוב הנשים במנופאוזה להשתמש ב- HRT .

על הרופאים להבין שיש להתייחס לתרפיה הורמונאלית חליפית לטיפול במנופאוזה כאל טיפול בהורמוני תירואיד לנשים הסובלות מתת פעילות של הבלוטה, או תרופות לטיפול בסוכרת. הנקודה היא שיש להתאים את הטיפול למטופל. יש להעריך את הרמות התרפויטיות של ה- agents שנרשמים על ידי הרופאים על מנת לקבוע האם מה שניתן הוא יותר מדי, פחות מידי או מתאים. לכן יש לנתר את המטופלת באופן קבוע ולתת טיפול בהתאם.

המסר הוא שתרפיה הורמונאלית היא בטוחה במידה והיא מוצדקת, ניתנת באופן אישי, ומלווה בניתור ומעקב. על מנת להחליט על סוג ה- HRT יש לקחת בחשבון את גיל האישה וגורמי הסיכון שלה בעת הבדיקה להשפעות שליליות של הטיפול, למשל אירועים קרדיווסקולארים, שבץ, סרטן השד. במידה וגורמי סיכון אלו אינם קיימים ובמידה והאישה מטופלת ב-estradiol 17 beta (ההורמון הטבעי שגוף האישה יצר לפני המנופאוזה). במינון הנמוך ביותר שמשיג תוצאה יעילה. ונלקחת בחשבון הסיבה הייחודית לכל אישה שבעטיה היא מקבלת HRT, התרפיה היא בטוחה ובנוסף משפרת את איכות חיי האישה.

על בסיס מחקרים שערכו תצפית תרפיה הורמונאלית מוקדמת מפחיתה את סיכון האישה למחלות קרדיווסקולריות, אוסטיופרוזיס ויתכן שגם תפקוד קוגניטיבי.

הבעיה עולה כאשר רופאים מטפלים בנשים מבוגרות יותר הסובלות ממחלת לב באסטרוגן.

אם האישה היא בת 65 ויותר (גיל שבו לכל אישה רמה מסוימת של מחלת לב סימפטומטית או שאינה סימפטומטית) ובעיקר עם האישה עברה אוטם או שבץ יש לעשות לה הערכה יותר קפדנית על מנת להחליט האם באמת קיימת סיבה לתרפיה באסטרוגן. אם ישנה סיבה רצוי להשתמש באסטרוגן transdermal במינון נמוך. זו תרפיה זהירה כיוון שיש לה השפעה מינימאלית על גורמים המעוררים קואגולציה.

במחקר שנעשה בבריטניה על נשים שעברו אוטם וקיבלו 17 beta estradiol ו norethindrone לעומת פלסבו נמצא כי לא הייתה עליה משמעותית בהתקפי הלב בקבוצה שקיבלה טיפול הורמונאלי לעומת הקבוצה שקיבלה פלסבו. למעשה הסיכון ללקות בהתקף לב היה מופחת במעט בקבוצה שקיבלה טיפול הורמונאלי. החוקרים השתמשו באסטרוגן ופרוגסטין שונים מאלו של מחקר ה- WHI.

לנשים בסיכון ללקות בסרטן השד הגורם המשמעותי הוא סוג הפרוגסטין, האם הוא ניתן באופן מחזורי או מתמשך, פחות משמעותי הוא סוג האסטרוגן שניתן.

ניתן לקבוע פרופיל של סיכון ללקות בסרטן השד כאשר הוא מתחלק לסיכון נמוך וסיכון גבוה. הגורמים המשמעותיים הם: היסטוריה משפחתית של סרטן השד, עליה בצפיפות השד בממוגרפיה לפני תחילת טיפול הורמונאלי, משקל עודף, התפרצות סוכרת בחיים הבוגרים. הגורם המשמעותי ביותר הוא ממצאי הממוגרפיה טרם הטיפול. עליה בצפיפות רקמת השד מעידה על רמה גבוה של אסטרוגן שעוברת סינתזה באופן endogenously ברקמת השד. נשים בעלות צפיפות עצם גבוה יבצעו סינתזה עודפת של אסטרוגן בשד. לכן הסיכון של נשים בעלות צפיפות רקמת שד גבוה או צפיפות עצם גבוהה היא גדולה יותר עם התרפיה ההורמונאלית כפי שדווח בממצאי ה- WHI.

סוג הפרוגסטין שיש להשתמש בו עבור נשים בסיכון ללקות בסרטן שד ובעלות רחם הוא-

Natural micronized progesterone סוג הפרוגסטרון ששד מכיר מהתקופה שלפני המנופאוזה.

יש להשתמש במינון נמוך בשילוב עם מינון נמוך של אסטרוגן טרנסדרמאלי.

קיימת האפשרות של התקן תוך רחמי Mirena שמספק פרוגסטרון באופן ראשוני לאנדומטריום,

וכמות קטנה באופן יחסי לסירקולציה הכללית. דבר זה מבטיח חשיפה מינימאלית של השד ומצד שני מגן על האנדומטיום.

יש לשאול כל אישה במנופאוזה האם היא מקבלת HRT אם כן מדוע ואם לא מדוע. רופאים רבים מתחילים לתת HRT בשלב מאוחר במעגל החיים של האישה. זו הייתה אחת הבעיות במחקר של WHI (השלב שבו הנשים החלו לקבל HRT במחקר היה בין הגלאים 79 50 כאשר הממוצע היה 63.2 שנים. 66% מתוך הנשים בקבוצה שקיבלה הורמונים היוו בין הגילאים 79 60). במידה וקיים צורך חשוב להתחיל טיפול הורמונאלי מוקדם במנופאוזה ולהקפיד על מינון נמוך. מחקרים הראו שמתן אסטרוגן במינון נמוך מ- mg 0.625 הינו בעל השפעה קלינית יעילה ללא השפעות שליליות. תוצאות דומות נמצאו במחקרים על גלולות למניעת הריון כאשר המסקנה היא שמינון מנוך יעיל ובטוח יותר.

לסיכום יש להתחשב תמיד במטופלת הספציפית, בזמן הספציפי בחייה, ובמצבה הספציפי.

טיפול מסוג זה מפחית את הסיכוי לטעויות, וכן לתופעות שליליות הנובעות מהטיפול.

טיפים

חנות למכירת פרותזות: רח’ קליין בעיר העתיקה ב”ש , ניתן לקבל החזר כספי דרך ביטוח לאומי. העובדת הסוציאלית של מחלקה אונקולוגית מספקת את הטפסים לכך.

לאחר טיפול בהקרנות מומלץ להשתמש במשחת אולטרלן באזור המוקרן.

לשם שיחזור שד ניתן לפנות למחלקה כירורגיה פלסטית בסורוקה אם ההפניה היא דרך מחלקה אונקולוגית קיימת השתתפות כספית של קופת החולים בתשלום עבור הפרוצדורה.