האם יש יתרון בהתעקשות על החזרה לקצב סינוס בחולים עם פירפור פרוזדורים ?

קימות שתי גישות טיפוליות לפירפור פרוזדורים: האחת הינה החזרה לקצב סינוס וטיפול קבוע בתרופות אנטיאריטמיות וניסיון שמירה על קצב סינוס, השנייה הינה שימוש בתרופות הגורמות להאטת קצב הלב תוך הישארות בפירפור פרוזדורים מבוקר. שתי הגישות מחייבות טיפול אנטי קואגולנטי. שתי המחקרים הבאים מנסים לענות על השאלה האם יש עדיפות לאחת משתי הגישות.

מחקר ראשון

The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators

מטרה: השואת שתי הגישות בחולים עם פירפור פרוזדורים תוך בחינת התמותה הכוללת, והארעות ארוע מוחי.

שיטה: מחקר מבוקר אקראי רב מרכזי אשר כלל 4060 חולים.

תוצאות: גיל ממוצע 70 שנה, 70% חולי יל”ד 30% מחלת לב קורונרית. מתוך 3311 שעברו בדיקת אקו ב 64.7% נמצאה הגדלה של עליה שמאלית וב26% נמצא הפחתת תפקוד חדר שמאל . 356 (23.8%) מקרי מוות נמצאו בקבוצת הטיפול בתרופות אנטיאריטמיות לאחר 5 שנים, לעומת 311 מקרי מוות (21.3%) בקבוצת הטיפול בתרופות להאטת הקצב. יותר חולים בקבוצת הטיפול בתרופות אנטיאריטמיות נזקקו לאשפוז וכן נמצאו בקבוצה זו יותר תופעות לוואי מתרופות. בשתי הקבוצות האירועים המוחיים התרחשו לאחר הפסקת הקומדין או כאשר ה INR לא היה בטווח הטיפולי.

מסקנת החוקרים: הייתה כי טיפול בתרופות אנטי אריטמיות בחולים עם פרפור פרוזדורים איננו מוביל לשרידות גבוה יותר מטיפול בתרופות להאטת הקצבת וכי בקבוצה האחרונה היה יתרון של מיעוט תופעות לוואי בהשוואה לקבוצת הטיפול בתרופות אנטיאריטמיות. אנטיקואגולציה הנה מרכיב הכרחי בטיפול בקבוצת חולים עם סיכון גבוה זו.

למאמר

מחקר שני:

Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial

Fibrillation Study Group

שיטות: באופן אקראי גויסו522 חולים בפירפור פרוזדורים קבוע לאחר נסיון היפוך חשמלי וחולקו לקבל טיפול בתרופות אנטיאריטמיות או תרופות לשמירת קצבץ שתי הקבוצות טופלו באנטיקואגולנטים. נקודות הקצה היו תמותה על רקע מחלות לב וכלי דם, איס”ק לב ארועים טרובמואמבוליים, דימומים, הזדקקות להשתלת קוצב, ותופעות לוואי חמורות של התרופות.

תוצאות: לאחר 2.3 שנים 39% מכלל 266 חולים בקבוצת מטופלי אנטיאריתמיים היו בקצב סינוס, בהשואה ל 10% מכלל 256 חולים בקבוצת מטופלי תרופות להאטת הקצב. נקודות הקצה התרחשו ב17% מקבוצת התרופות להאטת הקצב לעומת 22.6% בקבוצת הטיפול בתרופות האנטיאריטמיות.

מסקנת החוקרים היתה כי הטיפול להאטת הקצב בחולים עם פירפור פרוזדורים קבוע לאחר ניסיון היפוך חשמלי אינו נחות לעומת היפוך קצב לסינוס וטיפול בתרופות אנטיאריטמיות והינו מתאים בסוג זה של חולים.

למאמר

הערת העורך: שני מחקרים חשובים ביותר להתנהלות היום יומית שלנו כרופאים ולהערכתי ישפיעו רבות על גישתנו לטיפול בחולים עם פירפור פרוזדורים, מאחר שיש כעת ביסוס ספרותי חזק לטענה כי השארת חולים בפירפור מבוקר אינה מביאה לתחלואה ותמותה מוגברת בהשוואה להפיכה לקצב סינוס וטיפול אנטיאריטמי. יחד עם זאת יש לשים לב כי במחקר הראשון כמות החולים עם תפקוד סיסטולי מופחת הינה נמוכה (26%) ויתכן כי קבוצת חולים גדולה יותר עם תפקוד לב מופחת הייתה משנה את התמונה המתקבלת ממחקר זה.