התמחויות

Guidelines for Evaluation and Treatment of Chronic CHF/ מאת ד’ר עינב כהן

  • הקדמה


  • קרוב ל 5 מיליון חולים סובלים מאי ספיקת לב


  • 500,000 אבחונים חדשים בשנה


  • קרוב ל 300,000 חולים מתים מאי ספיקת לב כל שנה


  • בעיקר מחלה של קשישים כך ש % 10-6 מהאנשים מעל גיל 65 סובלים מאי ספיקת לב


  • מקרים ב – 4 שלבים של אי ספיקה:


  • Stage A: חולים בהם קיים סיכון לפתח אי ספיקה אך ללא פגם מבני ואסימפטומתים כגון:


  • יתר לחץ דם


  • מחלה כלילית ידועה


  • סוכרת


  • טיפול בתרופות cardiotoxic, alcohol abuse


  • סיפור של rheumatic fever


  • סיפור משפחתי של קרדיומיופוטיה


  • Stage B: חולים שבהם קיים פגם מבני, אך אסימפטומתים כגון:


  • היפרטרופיה או פיברוזיס של חדר שמאל


  • הרחבה או ירידה בהתכווצות חדר שמאל


  • מחלה מסתמית אסימפטומתית


  • אוטם שריר הלב בעבר


  • Stage C: חולים בהם קיים פגם מבני והם סימטומטים


  • קוצר נשימה, עייפות


  • חולים שכרגע אסימפטומתית תחת טיפול באי ספיקה


  • Stage D: אי ספיקה אשר לא מגיבה לטיפול ודורשת התערבות מיוחדת


  • ביקורים חוזרים לעיתים קרובות בבתי חולים


  • עירוים ממושכים של אינוטרופים חיוביים


  • השתלת לב


  • mechanical circulatory assist device


  • hospice


  • ההמלצות מחולקות לפי הקטגוריות הבאות:


  • Class I: מצבים בהם קיימות הוכחה ו/או הסכמה כללית שהטיפול יועיל


  • Class II: מצבים בהם קיימת סתירות בהוכחות או דעות לגבי הטיפול


  • Class III: מצבים בהם קיימות הוכחה ו/או הסכמה כללית שהטיפול לא יואיל ואפילו מזיק


  • Level A evidence: multiple randomized clinical trials


  • Level B evidence: single randomized clinical trial


  • Level c evidence: consensus opinion of experts


  • מאפיינים של אי ספיקת לב


  • אי ספיקת לב היא תסמונת מורכבת שנובעת מכל ליקוי מבני או תפקודי אשר מפחית את יכולת החדר השמאלי להתמלא ב או לפלוט דם. היא באה לידי ביטוי בקוצר נשימה ועייפות, הגבלת יכולת המאמץ (exercise intolerance) וע”י הצטברות נוזלים בגוף או בריאות או בפריפריה.


  • מחלת כלילי לב גורמת לאי ספיקת לב ב – 2/3 מהחולים הסובלים מירידה בתפקוד סיסטולי של החדר השמאלי.


  • ה NYHA פיתח את הקלסיפיקציה שמחלקת אי ספיקת לב ל 4 רמות לפי הגבלת התפקוד


  • Class I: אסימפטומתי


  • Class II: סימפטומים מופיעים לאחר מאמץ בינוני


  • Class III: סימפטומים מופיעים לאחר מאמץ קל


  • Class IV: סימפטומים מופיעים במנוחה


  • המנגנון שמוביל לירידה ביכולת מאמץ זו אינו מוגדר


  • ירידה בתפקוד חדר שמאל מתחיל באיזושהי פגיעה במיוקרד והיא תהליך פרוגרסיבית שמתבטאת ב remodeling אשר בו המיוקרד מנמסה להפחית את הלחץ בדופן החדר ע”י עיבוי הדופן כך שהחדר מתרחב, מתעבה והופך לצורה כדורית. גורמים שמאיצים את תהליך ה – remodeling הם הפעלת מערכת הניורוהורמונית ויצירת נוראפינפרין, אנגיוטנסין II, אלדסטורון, אנדותילין, ווסופרסין, וציטוקינים שונים שבנפרד או במשותף מזיקים למבנה ולתפקוד הלב. הם מעלים לחצים המודינמים על חדר שמאל ע”י אגירת נתרן, וווסוקונסטריקציה פריפרית ובנוסף פוגעים ישירות בתאי המיוקרד. הם ממריצים את תהליך הפיברוזה שמשנה את ארכיטקטורת הלב ולכן remodeling.


  • הערכה ראשונית של החולים Class I:


  • אנמנזה (קוצר נשימה, אורטפניה, PND, עייפות, ירידה ביכולת מאמץ. לשאול לגבי גורמי סיכון כמו יתר לחץ דם, סוכרת, יתר שומנים בדם, מחלה כלילית, פריפרית ומסתמית, rheumatic fever, הקרנות לבית החזה וטיפול כימוטרפי בתרופות קרדיוטוקסיות, עישון, אלכוהול, סמים, חשיפה למחלות מין) ובדיקה גופנית (גודש וורידי צוואר, האזנה לבבית, בדיקת ריאות, בצקת פריפרית. יש גם להתמקד בסימנים של מחלות לא לבביות כגון מחלות רומטלוגיות, זיהום חיידקי או פרזיטי, תת תיפקוד או יתר תיפקוד של בלוטת התריס ופיאוכרומוסיטומה) ) המאתרים בעיות לבביות ולא לבביות שגורמים ל או מחמירים את אי ספיקת הלב.


  • הערכה ראשונית ומעקב אחר יכולת החולה לבצע פעילויות יומיומיות


  • הערכה ראשונית ומעקב אחר מצב נוזלים


  • בדיקות מעבדה: ס”ד, שתן לכללית, אלקטרוליטים כולל סידן ומגנזיום, BUN, קריאטנין, גלוקוז, תפקודי כבד, TSH ומעקב אחר אלקטרוליטים ותפקודי כליות


  • אקג וצילום חזה


  • אקו לב + דופלר או מיפוי כדי להעריך תפקוד סיסטולי של חדר שמאל


  • צינתור בחולים עם תעוקת חזה (angina)


  • בדיקה חדשה שעוד בשלבי ניסיון היא מעקב רמת BNP AA מיוצר בעיקר בחדרי הלב ומשמש כ marker לאי ספיקה. באופן כללי קיים יחס חיובי בין רמת BNP בפלסמה לירידה בתפקוד של חדרי הלב. רמה מעל pg/mL 100 תומך באבחנה אל אי ספיקה אך יש לציין שהוא מושפע גם ע”י גיל, מין, ותפקוד דיאסטלי.


  • טיפול


  • Stage A:


  • טיפול ביתר לחץ דם סיסטולי ודאיסטולי


  • טיפול בהפרעות שומני הדם


  • חינוך החולים לגבי מצבם: הימנעות מעישון, שתיית אלכוהול, שימוש בסמים, הגבלת נתרן, מומלץ התעמלות בינונית כגול הליכה או רכיבת אופניים.


  • חוסמי ACE בחולים עם סיפור של תרשת עורקים, סוכרת, יתר לחץ דם


  • איזון קצב לב בחולים עם SVT


  • טיפול בתיפקוד בלוטת התריס


  • מעקב אחר סימפטומים וממצאים


  • Stage B:


  • כל מה שצוין ל Stage A


  • חוסמי ACE בחולים שעברו אוטם לבבי


  • חוסמי ACE בחולים עם EF ירוד (מתחת ל 40%)


  • חוסמי בטה בחולים שעברו אוטם לבבי


  • חוסמי בטה בחולים עם EF ירוד


  • החלפת או תיקון מסתם בחולים עם אי ספיקה או היצרות מסתמית משמעותית מבחינה המודנמית.


  • Stage C:


  • כל מה שצוין ל Stage A, B


  • משתנים בחולים עם fluid overload בעיקר ב – loop diureticsשמעלים את הפרשת נתרן ב 20 עד 25 % ,מגבירים את ה free water clearance ושומרים על יעילותם גם בתפקוד ירוד של הכליות לאומת ה thiazide diuretics שהם מעלים את הפרשת נתרן רק ב 5 עד 10 % ,מפחיתים את ה free water clearance ומאבדים את יעילותם בתפקוד ירוד של הכליות. משתנים עלולים לגרום לחוסר קטאיונים חשובים כגון קליום, נתרן ומגנסיום, אזוטמיה ו ירידה בלחץ דם.


  • חוסמי ACE : פועלים ע”י דיכוי ציר הרנין אנגיוטנסין ובנוסף גם ע”י הגברת פעילות הקינין ודרכם על הפרוסטוגלנדים. במודלים נסיונים חוסמי ACE משנים את תגובת ה remodeling של הלב. השפעה זו מופחתת ע”י מתן אספרין החוסמת את יצירת הפרוסטוגלנדים שתלויה בפעילות הקיינין. . חוסמי ACE מומלצים בכל החולים אלא עם כן קיימת קונטראינדיקציה (הריון, תגובה מסכנת חיים בחשיפה קודמת angioedema, anuric rernal failure)) לחץ דם סיסטולי נמוך ביותר (80), קריאטנין מעל 3, קליום מעל 5.5, ו bilateral renal artery stenosis)


  • חוסמי בטה: בחולים עם אי ספיקת לב הפעלה של מערכת העצבים הסיפטטית גורמת לנזק במספר מנגנונים: ווסוקנסטריקציה פריפרית ועיכוב הפרשת נתרן בכליות מעלים את הלחצים ואת הנפח התוך חדרי, נוראפינפרין גורם להיפרטרופיה של החדרים אך בו זמנית מגביל את יכולת הכלים הקורונרים לספק דם לאותו דופן מעובה, ובנוסף קיים סיכוי לפיתוח הפרעות קצב כתוצאה מגברת ה automatocity של תאי הלב. מומלץ בכל החולים היציבים אלא עם כן קיימת קונטראינדיקציה


  • מוחלטת: ברדיכרדיה מתחת ל 50, לחץ דם סיסטולי מתחת ל 100, סמני ירידה פורפוזיה / shock, second or third degree AV block


  • יחסית: PR מאורך > 0.24 , COPD, אסטמה, מחלת כלי דם פריפרית


  • דיגוקסין : שהוא איונוטרופ חיובי ובנוסף חוסם את פעילות ה Na+/ K+ ATPase ובכך מפחית את ספיגת הנתרן ב renal tubules כך שבסופו של דבר מגיע יותר נתרן ל distal tubules הגורם לדיכוי הפרשת רנין. מומלץ אלא עם כן קיימת קונטראינדיקציה (היפוקלמיה, second or third degree AV block, WPW)


  • הפסקת טיפול בתרופות הגורמות להחמרת אי ספיקה כגון NSAIDS (אגירת נתרן וווסוקונסטרוקציה) תרופות אנטיאריטמיות (פרואריטמיות ו מדכאות את המיוקרד) , חוסמי Ca


  • תרופות במחקר: חוסמי vaspopeptidase שמאיץ את פעילות ה endogenous vasodilators , cytokine antagonists endothelin antagonists, הנמצאים ברמות מוגברות בחולים עם אי ספיקה וגורמים לווזוקונסטרוקציה, ותגובות קרדיוטוקסיות הגורמות ל – remodeling


  • Stage D:


  • כל מה שצוין ל – C Stage A, B,


  • הקפדה באיזון נוזלים


  • מומלץ השתלת לב בחולים המתאימים


  • מינון מתון של חוסמי ACE ו בטה בשל סכנת התפתחות ירידה בלחץ דם ואי ספיקת כליות


  • לא מומלץ עירוים לא רצופים של אינטראופים חיובים


  • המלצות טיפול במחלות אחרות שמהם סובל החולה


  • ניטרטים וחוסמי בטה יחד עם משתנים בחולים עם תעוקת חזה


  • revascularization בחולים עם תעוקת חזה


  • טיפול אנטי-קרישתי בחולים עם PAF, פירפור כרוני או אירוע טרומבואמבלי בעבר


  • חוסמי בטה בחולים עם סיכון למוות פתאומי


  • קוצב לב לבד או בשילוב עם פרוקור בחולים אשר עברו אירוע של מוות פתאומי, VF או VT


  • המלצות טיפול בתת תפקוד דיאסטלי הנמצא בכ – % 40 20 מהחולים עם אי ספיקה בעיקר בנשים קשישות עם יתר לחץ דם סימפטומים וממצאים של אי ספיקה בחולה אשר הודגם תפקוד חדר שמאלי שמור ללא בעיות מסתם. Restrictive cardiomyopathy, obstructive and nonobstructive cardiomyopathy, infiltrative cardiomyopathy)


  • איזון לחצי דם סיסטולים ודיאסטולים יתר לחץ דם סיסטולי מעט את רפיון שריר הלב ומעלה את קשיחות החדר


  • איזון קצב הלב – טכיכרדיה מקצרת את הזמן הפנוי למילוי החדרים בדם ופרפוזיה כורונרית


  • משתנים למצבי גודש ריאתי ובצקת פריפרית

    • תגובות רוצה להצטרף לדיון?

    אין תגובות עדיין. היה הראשון להגיב!

    מאמרים

    לכל המאמרים

    כניסת צוות רפואי

    הכניסה לאתר מותרת אך ורק לצוות הרפואי

    לקבלת קוד אימות לנייד ולמייל, יש למלא את כתובת המייל ואת מספר הטלפון שלך

    עדיין לא נרשמת? באפשרותך לבצע רישום כאן