מאת יהונתן ניסן, סטודנט לרפואה באוניברסיטת תל אביב ופרמדיק

פוליפיל (polypill), שילוב במינון קבוע של תרופות קרדיו-וסקולריות לא יקרות, אם בגלולה אחת ובין אם לאו, היא אולי הנושא השנוי ביותר במחלוקת בתחום המניעה הראשונית. ניתוח חדש של שלושה ניסויים גדולים ואקראיים, שהוצג בכנס השנתי של האיגוד האירופי לקרדיולוגיה ופורסם ב-“The Lancet“, מחזק את הרעיון של פוליפיל לפחות עבור מבוגרים עם גורמי סיכון למחלות לב.

המטא-אנליזה כללה יותר מ-18,000 משתתפים ובחנה את הטיפול בשתי תרופות ליתר לחץ דם וסטטין עם או בלי אספירין, בהשוואה לפלסבו במחקרים TIPS-3, HOPE-3, ו-PolyIran. יחד, הניסויים מצביעים על ירידה משמעותית ביותר, של 38%, בסיכון לתוצא העיקרי שנבדק במטא-אנליזה, שכלל מוות קרדיו-וסקולרי, אוטם שריר הלב (MI), שבץ או רוסקולריזציה עורקית ומספר דרוש לטיפול (NNT) של 52. יתר על כן, “ההשפעות המשמעותיות ביותר היו אלו שנכללו באסטרטגיות עם מינון קבוע שכללו אספירין”, עם ירידה של 47% בתוצא העיקרי שנבדק ו–NNT קטן יותר שעמד על כ-37, אמר מחבר המחקר. הפחתת הסיכון לתוצאים בודדים מתוך התוצא העיקרי שנבדק הייתה משמעותית גם בטיפול משולב, והוא ירד עוד יותר כאשר אספירין היה בתערובת, מה שמרמז עוד כי “אספירין הוא מרכיב חשוב באסטרטגיות אלו”. מנגד, טיפול תרופתי משולב במינון קבוע הניב גם תועלת ראשונית משמעותית בתוצא העיקרי שנבדק גם כאשר אספירין לא נכלל.

המחקר הראה כי טיפולים אלו הם “ישימים וזולים”, “מפחיתים באופן משמעותי את מחלות הלב וכלי הדם באוכלוסייה”, ו”מכיוון שהניסויים התקיימו במדינות בעלות הכנסה גבוהה, בינונית ונמוכה, הם ישימים ברחבי העולם”, אמר מחבר המחקר. “לכן, אסטרטגיית טיפול משולבת במינון קבוע, בנפרד או בשילוב כפוליפיל יכולה להיות אסטרטגיה עיקרית לסיוע בהשגת מטרות פיתוח בר קיימא של האו”ם לצמצום מקרי מוות מוקדמים ממחלות עד 2030” הוסיף.

לדברי ד”ר ג’ון ג’יי מקניל, שאינו היה מעורב במחקר, מאוניברסיטת מונש שבמלבורן, אוסטרליה, המחקר “מוכיח באופן משכנע כי הפוליפיל טוב יותר מאשר פלסבו בהפחתת אירועים קרדיווסקולריים”, אך הוא פחות משכנע בטענותיו לגבי אספירין, שאליו המחקר אפילו מתייחס בכותרתו. זאת במיוחד לאור הפרסום לאחרונה של שלושה ניסויים אקראיים ומבוקרים גדולים שבדקו אספירין כמניעה ראשונית, אמר מקניל, שהיה חוקר מוביל באחד מהם, ASPREE. ניסוי זה, אשר לא הראה יתרון מניעתי באספירין, אך כן הראה סיכון מוגבר לדימום משמעותי, תואם במידה רבה שני מחקרים מרכזיים אחרים, ARRIVE ו-ASCEND. לדבריו, מסקנת המחקר הנוכחי כי אספירין מוסיף ליעילות הטיפול המשולב במינון קבוע “נובעת מהעובדה שיחסי הסכנה פחתו מעט בהשוואות בין המחקרים שבהן הושוו הניסויים באספירין לאלה שללא”, “הגישה המתאימה להשוואה תהיה מטא-אנליזה של מחקרים אקראיים לפוליפיל פלוס או מינוס אספירין”, אמר. הוא הוסיף כי “קשה לראות כיצד התכנון השברירי של המחקר תומך באמירה לפיה אספירין הוא מרכיב חשוב במניעה ראשונית ובטוח. כדי לתת ייעוץ בנושא כה שנוי במחלוקת נדרש תכנון מחקרי חזק הכולל השוואה אקראית של פוליפיל פלוס אספירין מול פוליפיל מינוס אספירין”.

ערכי הכולסטרול LDL ירדו בממוצע של 22.6 מ”ג/ד”ל בקבוצת הטיפול במינון קבוע בהשוואה לביקרות לאחר ממוצע של 2.1 שנים. לחץ הדם הסיסטולי הממוצע ירד הן בקבוצת הטיפול הפעיל והן בקבוצת הביקורת לאורך כל תקופת המעקב של 5 שנים, אך בממוצע הוא היה נמוך ב-4.7 מ”מ כספית בקבוצת הטיפול במינון קבוע. ההבדלים עבור שני הסמנים היו משמעותיים (P <.0001). למרות “הבדלים צנועים בלחץ הדם וב-LDL בין הקבוצות האקראיות, טיפול משולב במינון קבוע הפחית באופן משמעותי האירועים הקרדיו-וסקולרים הקטלניים והלא קטלניים”, אמר מחבר המחקר. ואכן, יחס הסיכון (HR) לתוצא העיקרי לאורך חציון של 5 שנים היה 0.62 (CI, 0.53 – 0.73, P <.0001). ההפחתה בתוצאים הבודדים הייתה גם כן עקבית ומשמעותית באופן דומה.

המטא-אנליזה מצביעה על כך שהתוצאות “יהיו הרלוונטיות ביותר לאוכלוסיות בסיכון למחלות לב וכלי דם בינוני או גבוה יותר”, ומצביעות על “התאמה רחבה של אסטרטגיית טיפול משולבת במינון קבוע על פני טווח פרופילים של גורמי סיכון קרדיומטבוליים, ולא בקבוצה ספציפית בסיכון”, כתבו המחברים. התוצאות תומכות גם בראיות קודמות לכך ש”אסטרטגיות טיפול משולבות במינון קבוע יכולות להועיל במיוחד באוכלוסיות מבוגרות”.

לכתבה ב- Medscape