(*) מנהל השירות למניעה ושיקום מחלות לב, המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי כרמל, חיפה.

הכינוס השנתי של האיגוד הקרדיולוגי האירופאי התקיים בתחילת ספטמבר בפריז. זהו המפגש הגדול ביותר בעולם של רפואת הלב וכלי הדם, ובו נכחו כ 33 אלף איש מ 150 מדינות. בכינוס התפרסמו הנחיות חדשות לטיפול בהפרעות בשומני הדם (עדכון להנחיות קודמות משנת 2016). המסמך החדש ממליץ על גישה אגרסיבית יותר להפחתת רמת הכולסטרול ה”רע” (LDL) בכל קבוצות הסיכון, בכדי להפחית עוד יותר את הסיכון להתפתחות מחלות לב וכלי דם. העדכונים בקווי ההנחיה מבוססים על תוצאות מחקרים גדולים מהשנים האחרונות אשר הדגימו הפחתה משמעותית בתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם במתן תרופות מקבוצת מעכבי PCSK9 המאפשרות הורדה ניכרת של הכולסטרול בדם לרמות נמוכות יותר ממה שהיה נהוג בעבר, ובייחוד בקבוצות מטופלים בסיכון מוגבר. כמו כן, הקווים המנחים החדשים מבוססים על הנתונים כי מידת ההפחתה האבסולוטית של מאורעות וסקולריים הינה פרופורציונלית לדרגת הסיכון של המטופל, ולמידת ההורדה של ערכי ה LDL כולסטרול (התלויה ברמות הבסיס של LDL-C, מידת היעילות של הטיפול התרופתי ומשך החשיפה).  

המסמך החדש ממליץ כי באנשים המוגדרים בדרגת סיכון גבוה-מאד, יש להפחית את רמת ה LDL כולסטרול אל פחות מ- 55 מ?ג% (במקום פחות מ -70 עד כה), ובנוסף לכך הפחתה של 50% לפחות מערכי הבסיס.

קבוצות מטופלים המוגדרים כבעלי סיכון גבוה-מאד כוללים: (א) אנשים עם מחלת לב כלילית ו/או כלי דם ידועה אשר הינה משנית לטרשת עורקים (כגון שבץ מוחי איסכמי או מחלת כלי דם עורקית היקפית), גם אם ישנה עדות לטרשת עורקים תת-קלינית משמעותית בבדיקות הדמיה (כדוגמת מחלה רב כילית ב CT קורונרי); (ב) חולי סוכרת אשר להם ישנה פגיעה באברי מטרה (מיקרואלבומינוריה, נוירופטה, רטינופטיה), או 3 גורמי סיכון, או סוכרת סוג 1 אשר משכה מעל 20 שנה; (ג) מטופלים עם אי ספיקת כליות כרונית קשה ((eGFR<30 ml/min/1.73m2 ; (ד) מטופלים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית בעלי גורם סיכון משמעותי נוסף; (ה) חישוב סיכון לתמותה קרדיווסקולרית ב 10 שנים עפ”י מחשבון הסיכון האירופאי למניעה ראשונית: SCORE≥10%.

יש להדגיש כי דרגת האינדיקציה להמלצה להגעה לערכי LDL-C<55 mg/dL במניעה שניונית הינה Class 1 level evidence A (דרגת ההמלצה הגבוהה ביותר).   במטופלים החווים מאורע ווסקולרי שני (לאו דווקא התקף לב) תוך תקופה של שנתיים, וזאת תחת טיפול מקסימלי נסבל בסטטינים, יש לשקול אף הורדה של רמות LDL כולסטרול אל מתחת ל-40 מ?ג/ד”ל (התוויה Class 2b).

במטופלים המוגדרים בדרגת סיכון גבוה, יש להפחית את רמת ה LDL כולסטרול לפחות מ- 70 מ?ג% (במקום פחות מ -100 עד כה), ובדרגת סיכון בינוני, לפחות מ- 100 מ?ג% (במקום פחות מ -115 עד כה); זאת בנוסף להפחתה של 50% לפחות מערכי הבסיס.

מטופלים המוגדרים כבעלי סיכון-גבוה, כוללים: (א) סוכרתיים ללא פגיעה באיברי מטרה, אך עם לפחות גורם סיכון אחד נוסף, או עם משך סוכרת של 10 שנים ומעלה; (ב) אנשים עם גורם סיכון אחד בערכים קיצוניים (כדוגמת יתר לחץ דם דרגה 3); (ג) מטופלים עם אי ספיקת כליות כרונית בינונית eGFR 30-59 ml/min/1.73m2 ; (ד) מטופלים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית ללא גורמי סיכון נוספים; (ה) חישוב סיכון לתמותה קרדיווסקולרית ב 10 שנים עפ”י מחשבון הסיכון האירופאי: SCORE ≥5% and <10%.

מטופלים המוגדרים כבעלי סיכון-בינוני:  (א) סוכרתיים צעירים Type 1 מתחת לגיל 35 ו- Type 2 מתחת לגיל 50, אשר משך הסוכרת שלהם פחות מ 10 שנים ואין להם גורמי סיכון נוספים; (ב) חישוב סיכון לתמותה קרדיווסקולרית ב 10 שנים עפ”י מחשבון הסיכון האירופאי: SCORE <5%.

מודגש, כי ההחלטה על הוספת טיפול תרופתי הינה תמיד פרטנית וצריכה לקחת בחשבון את כלל מאפייני המטופל כגון גיל, היסטוריה משפחתית ותחלואה נלווית, וכי מומלץ לבצע דיון משותף בין הרופא למטופל באשר לדרך הטובה ביותר להפחתת גורמי הסיכון להתפתחות מחלות לב וכלי דם.

במטופלים המאושפזים עם אירוע כלילי חריף מומלץ להתחיל טיפול בסטטין בעצימות גבוהה בהקדם האפשרי, ללא קשר לרמות הבסיס של LDL-C. במידה ולא מגיעים ליעד הטיפולי (LDL-C מתחת ל 55 מ”ג/ד”ל יחד עם הפחתה של לפחות 50% מערכי הבסיס), יש להוסיף טיפול באזטימיב (אזטרול), ובמידה ולאחר 4-6 שבועות נוספים עם שילוב מקסימלי נסבל של סטטין/אזטימיב לא מגיעים ליעד טיפולי זה, מומלץ להוסיף מעכב PCSK9 (דרגת התוויה Class 1 level evidence B). כמו כן, במטופלים המאושפזים עם אירוע כלילי חריף אשר כבר מטופלים בשילוב מקסימלי נסבל של סטטין/אזטימיב, ולא נמצאים ביעד הטיפולי, מומלץ להתחיל מעכב PCSK9 בהקדם האפשרי לאחר האירוע החריף, ובמידת האפשר כבר במהלך האשפוז עצמו (דרגת התוויה (Class 2a. 

בכנס האירופאי הוצגה עבודת מחקר (EVOPACS) התומכת בהנחיות אלו, אשר בחנה את היעילות והבטיחות במתן זריקות מעכבי PCSK9 מסוג Evolocumab (Repatha) בחולים עם אירוע כלילי חריף תוך 24 שעות מהתיצגות עם אוטם לבבי מסוג STEMI ועד 72 שעות מ NSTEMI או תעוקת חזה לא יציבה. המטופלים עברו רנדומיזציה לשתי קבוצות טיפוליות: ליפיטור 40 מ”ג יחד עם פלצבו או  ליפיטור 40 מ”ג יחד עם זריקת רפאטה 420 מ”ג אחת לחודש ימים. הפחתת ה LDL-C  שנצפתה הייתה 35% עם הסטטין בלבד ו 77% עם שילוב סטטין/נוגדן. ההבדל בהגעה ליעדי טיפול היה משמעותי: לאחר 8 שבועות, קבוצת המטופלים שקיבלו סטטין/נוגדן 96% מתוכם הגיעו לרמת LDL-C מתחת ל 70 מ”ג/ד”ל  ו- 90% ליעד טיפולי מתחת ל 55 מ”ג/ד”ל, לעומת מטופלים שקיבלו סטטין פוטנטי בלבד – 38% הגיעו ל LDL-C מתחת ל 70 מ”ג/ד”ל  ו- 11% בלבד ליעד טיפולי מתחת ל 55 מ”ג/ד”ל. לא היה הבדל בפרופיל הבטיחות ותופעות הלוואי בין שתי הקבוצות.

Koskinas KC, et al. J Am Coll Cardiol. 2019 Aug 16. [Epub ahead of print]

דגשים נוספים בקווים המנחים החדשים לטיפול בהפרעות בשומני הדם:

(א). ניתן לשקול שימוש בבדיקות הדמיה לצורך ריבוד סיכונים באנשים בסיכון נמוך ובינוני:  בדיקות אלו כוללות 1. אולטראסאונד של עורקים פמורלים ו/או קרוטידים להערכת נוכחות ועומס הפלאק הטרשתי. 2. בדיקת CT ללא חומר ניגודי לחישוב ניקוד סידן בעורקי הלב Coronary artery calcium score.

(ב). יש לשקול מדידת רמות Lipoprotein(a) בדם לפחות פעם אחת במהלך החיים בכדי לזהות אנשים עם רמות גבוהות מאד / קיצוניות [ 430 nmol/L)<) >180 mg/dL], אשר להם סיכון גבוה להתפתחות טרשת עורקים קלינית לאורך החיים, בדומה לאנשים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית הטרוזיגוטית. בנוסף לכך, יש לשקול בדיקת רמות lipoprotein(a) בדם במטופלים עם סיפור משפחתי של תחלואה קרדיווסקולרית בגיל צעיר, ולצורך רה-קלסיפיקציה של סיכון באנשים בסיכון בינוני-גבוה (דרגת התוויה Class 2a).

(ג). באנשים בסיכון גבוה וגבוה-מאד, אשר להם רמות טריגליצרידים בדם בטווח 135-499 מ”ג/ד”ל, תחת טיפול בסטטינים, יש לשקול שילוב טיפול בחומצות שומן אומגה-3 (שמן דגים) מסוג Icosapent ethyl 2x2g/day (Vascepa) )תרופה זאת עדיין לא משווקת בישראל, ונמצאת בשלבי דיון ה FDA לאינדיקציה זאת, לאור תוצאות מחקר ה REDUCE-IT).

(ד). טיפול בדיסליפידמיה בגיל המבוגר: באנשים עם מחלה קרדיווסקולרית  מוכחת משנית לטרשת עורקים, הטיפול בסטטינים מומלץ בגיל המבוגר בדומה לאנשים צעירים ((Class 1. במניעה ראשונית, יש לשקול התחלת טיפול בסטטינים בגיל 75 שנה ומעלה רק במטופלים בדרגת סיכון גבוה או גבוה-מאד (Class 2b).

לסיכום, המסר העיקרי של הקווים המנחים החדשים הינו כי מטופלים בסיכון גבוה וגבוה-מאוד זקוקים לטיפול אינטנסיבי להפחתת רמות ה LDL כולסטרול ככל הניתן בכדי למנוע תחלואה ממחלות לב וכלי דם. הפחתת הסיכון הינה ביחס ישר למידת הפחתת ה LDL,  והיא יעילה גם כאשר רמות הכולסטרול הינן מתחת לממוצע, וללא קשר לרמות הבסיס. בהתאם לכך, אם ברצוננו להפחית סיכון קרדיווסקולרי, יש למקסם את הפחתת רמות ה LDL כולסטרול. טיפול בסטטין פוטנטי במינון גבוה עם אפשרות הוספה של אזטימיב ומעכבי 9PCSK במידת הצורך, יאפשרו להשיג יעד טיפולי זה. מוטב כי מדדי האיכות של קופות החולים ומשרד הבריאות בישראל יישרו קו עם הנחיות אלו, במניעה שניונית וראשונית כאחד, ובהתאם לדרגת הסיכון של כל מטופל.