סקירה מתוך כנס הפדיאטריה השנתי האמריקאי

אסטמה היא מחלה כרונית ראשית בילדים. 500,000 אישפוזים ו-500 מיתות בכל שנה בארה”ב מיוחסים למחלה. הנטל המוערך על מערכת הבריאות הוא 12 מיליארד דולר בשנה. שכיחות המחלה עולה, על פי סטטיסטיקה של מרכז הבריאות הלאומי. שכיחות המחלה בחולים מתחת לגיל 18 עלתה מ-36 מתוך 1,000 ב-1980 ל-62 מתוך 1,000 ב-1996.

ההגדרה האחרונה של אסטמה (1997) ע”י התוכנית הלאומית לחינוך ומניעת אסטמה (NAEPP) טוענת כי זו הפרעה דלקתית כרונית בדרכי הנשימה בה הרבה תאים ואלמנטים תאיים משחקים תפקיד, במיוחד תאי מאסט, אאוזינופילים, לימפוציטים מסוג T, נויטרופילים ותאי אפיתל. NAEPP ייסד קווים מנחים לאסטמה ב-1991; ב-1997 פורסם סט שני , וב-2002 פורסם עדכון. קווים מנחים אלו מסווגים אסטמה ע”י חומרת המחלה, המבוססים על סימפטומים ומדידות תפקוד פולמונרי, ונותנים כיוון לדרכי טיפול שונות. על הרופא המטפל להכיר קווים מנחים אלו. קיימת גירסה באינטרנט.

שניים מתוך הממצאים החשובים האחרונים הקשורים לאסטמה הודגשו ע”י ד”ר זפלר מאונ’ קולורדו. ד”ר זפלר ציין את תפקיד airway remodeling בהתפתחות אסטמה כרונית וקיום פנוטיפים אסמטיים בילדים.

Airway Remodeling

מודל האסטמה כמחלה דלקתית שינתה את הטיפול בה בעשור האחרון. כל הקווים המנחים שפורסמו, ואפילו ההגדרה שלה, הדגישו את חשיבות הטיפול האנטי דלקתי במחלה. כמו כן מודגש כי יש להתחיל את הטיפול מוקדם, למרות שלא מצויין בבירור מהו מוקדם.

מחקרים אחרונים הראו כי דלקת אינה בהכרח אירוע סטטי והפיך. דגימות ביופסיה ברונכיאליות מחולי אסטמה הראו עיבוי של השכבה הסאבאפיתליאלית ושינויים מבניים בקירות דרכי הנשימה אשר אולי גרמו לחסימה נוספת בצינור האוויר. תופעה זו, הנקראת “airway remodeling”, היא בעלת תפקיד מרכזי בפתוגנזה של אסטמה ודרגת עובי סאבאפיתל קשורה לחומרת המחלה. למרות שתמיד הסתכלו על אסטמה כמצב הפיך, שינויים בדרכי האוויר הם כנראה קבועם ויכולים להתרחש גם בחולים מתונים.

אין רעיון ברור לגבי זמן התרחשות “airway remodeling” בחולי אסטמה, אך הוכחות מצביעות על כך שאולי האירוע מתרחש בשלבים מוקדמים בחיים. נתונים הראו כי ילדים מגיל 5 ומעלה עם אסטמה לא הצליחו לשפר תוצאות נפח אוויר בנשיפה מאומצת בשנייה הראשונה (FEV1) לאחר שימוש ארוך טווח בבודסוניד, סטרואיד בשאיפה. אף על פי שהסטרואיד בשאיפה אמור לעבוד על הדלקת הקיימת, עד גיל 5 לחולים אלו עלול להיות שינוי בלתי הפיך במבנה דרכי האוויר. ממצאים אלו נתמכו ע”י מחקר שהראה כי לילדים עם צפצוף קבוע היה תיפקוד פולמונרי נורמלי מוקדם בחייהם, אך חוו ירידה משמעותית בתיפקוד הריאות עד גיל 6.

פנוטיפ אסטמה בילדים

קונספט חדש נוסף הקשור לאסטמה בילדים הוא קיום “פנוטיפ צפצופים”. לפחות שני פנוטיפים זוהו ונמצאו שונים במונחי סיכון, סימפטומים ותוצאות.

הקבוצה הראשונה נקראה “מצפצפים טרנסיאנטים”. אלו הילדים אשר מצפצפים בגילאים 2-3, תמיד כתגובה לאינפקציה נשימתית גבוהה יותר. לעיתים רחוקות הם מצפצפים לאחר גיל 3, ורובם מראים סימפטומים חולפים לאחר גיל 6. מעל 80% מהילדים המצפצפים בשנה הראשונה של חייהם נמצאים בקטגוריה זו; בערך 60% מאלו המצפצפים בשנתם השניה ו- 30%-40% מאלו המצפצפים בשנתם השלישית מתאימים לקטגוריה זו. לרוב אין לילדים אלו היסטוריה משפחתית של אסטמה, דרמטיטיס אטופי, IgE גבוה, אאוזינופיליה או סמנים אלרגיים אחרים. רבים מחולים אלו חולקים גורם סיכון נפוץ  של אמא צעירה שמעשנת והם בעלי סבירות זהה לצפצף בבגרותם כמו אלו שלא צפצפו לפני גיל 6.

הפנוטיפ השני הוא אסטמה אטופית. לחולים בקבוצה זו סבירות ללקות באטופיה (דרמטיטיס, דלקת אף אלרגית), רמות גבוהות של IgE, ותגובה חזקה לאלרגנים באוויר. רוב האסמטים בגיל בית ספר שייכים לקבוצה זו. סימפטומים יכולים להופיע לפני או אחרי גיל 3.

גישות טיפוליות

אפילו שקשה לצפות איזה ילד יפתח סימפטומים מתמשכים כפי הודגם ע”י פנוטיפים, המודל של airway remodeling מדגיש את הצורך בתרופות משתנות בגיל מוקדם. הטיפול החשוב ביותר הוא סטרואיד בשאיפה. ניתן להוסיף מודיפיירים של לויקוטרינים אך לא להשתמש בהם כתחליף לסטרואידים. רוב המומחים ממליצים להתחיל מוקדם טיפול ארוך טווח לשליטת אסטמה בילדים או באלו עם 4 אירועי צפצוף בשנה הקודמת, במיוחד אם יש להם גורמי סיכון לאסטמה (היסטוריה משפחתית, דרמטיטיס אטופי או דלקת אף אלרגית).

ד”ר זלפר מדגיש את חשיבות ההתערבות המוקדמת. ההנחיות לסטרואידים בשאיפה ולמודיפיירים של לויקוטרינים על פי היצרן וה-FDA משתנות כל הזמן בכדי לכלול ילדים קטנים. יש לעבור בדיקות תיפקוד ריאתי לצורך קביעת חומרת המחלה. סמנים ביולוגים של דלקת, כמו רמות לויקוטרינים בשתן, עשויים לעזור בצפי חומרת המחלה ותגובה לטיפול בשנים הקרובות.

לידיעה במדסקייפ