שכיחות פריקה מלאה של הפיקה מגיעה ל- 42 מקרים למאה אלף. קבוצת הגיל העיקרית היא הלוקה בפריקה זו הינה צעירים בגילאים 20-30 שנה. לא הוכח עדיין האם טיפול כירורגי עדיף על טיפול שמרני. לסוגייה זו חשיבות רבה כיוון שכ 40% ממי שלקו בפריקה ראשונה, ילקו בפריקה חוזרת.

הסיכון ללקות בפריקה חוזרת ואירועי פריקה חוזרים עלולים לפגוע בצורה משמעותית באיכות החיים, הלוקים בפריקות אלו, עשויים לשנות את אורח החיים, על מנת להימנע מפריקות חוזרות.  

מטרת המחקר הייתה להעריך מה הסיכונים ומה היתרונות הטמונים בטיפול ניתוחי לעומת טיפול שמרני באירוע ראשון או אירוע חוזר של פריקת פיקה.

שיטות: סקירת ספרות נרחבת בה נכללו מאמרים מבוקרים אקראיים וסמי אקראיים בהם נבדק הנושא הנ”ל.

הערכת תוצאת הטיפול התבססה על אירוע חוזר של פריקה והערכה אישית של המטופל לגבי תפקוד הברך.

תוצאה משנית היתה איכות חיים של המטופל, חזרה לדרגת פעילות קודמת (לפני הפריקה), כאבים בברך במנוחה ובמאמץ, תופעות לוואי, שביעות רצון מטופל, תחושת אי יציבות של הברך והצורך בניתוח של הברך.

נמצאו 8 מאמרים מבוקרים כפולי סמיות  ו- 2 מאמרים בסמיות יחסית.

נכללו במחקר 519 מטופלים בגילאים בין 13-27 שנים. זמן המעקב שנה עד 14 שנים.

בעיבוד סטטיסטי, בו נלקחו בחשבון הטיות שונות, אי אפשר היה להגיע למסקנות חותכות לגבי היתרון של טיפול מסוים על משנהו.

סטטיסטית במעקב 2-9 שנים לא הוכח כי ניתוח עדיף על טיפול שמרני מבחינת מניעת פריקות חוזרות, אם כי מספר הפריקות בקרב המנותחים היה פחות לעומת מספרן בקרב המטופלים שמרנית .

סטטיסטית לא הוכח כי ניתוח משפר את תפקוד הברך ואת שביעות רצון המטופל, אם כי הייתה נטייה לשיפור יחסי טוב יותר בקרב המנותחים.

מבחינה סטטיסטית מספר תופעות הלוואי לא היה גבוה משמעותית בקרב המנותחים, אם כי בשני מחקרים היו יותר סיבוכים בקרב המנותחים.

בשלושה מחקרים נבדקה שביעות רצון המטופלים לאחר הטיפול. גם כאן נמצא הבדל קטן מאד בין קבוצות המטופלים.

בקרב המטופלים שמרנית בוצעו יותר ניתוחים לאחר הפריקה.

מסקנות:

המחברים הצהירו כי אינם בטוחים האם אחרי פריקת פיקה טיפול ניתוחי עדיף על טיפול שמרני. מבחינה סטטיסטית היתרון נמוך מאד. אין די מחקרים באיכות גבוהה להסיק מסקנות חותכות בנקודה זו.  

על מנת להגיע למסקנות חותכות, המחקר הנדרש הוא מחקר מבוקר, רב מרכזי, כפול סמיות, בו יכללו לפחות 250 מטופלים

Smith TO, Gaukroger A, Metcalfe A, Hing CB.
Surgical versus non-surgical interventions for treating patellar dislocation.
Cochrane Database Syst Rev. 2023 Jan

הערות העורך:

אירוע פריקת פיקה שכיח יותר בצעירים ומתבגרים העוסקים בספורט. המנגנון לרוב חבלה סיבובית. סביר להניח כי סיכון גבוה יותר לפריקת הפיקה נעוץ בליקוי אנטומי, כמו צורה לקויה של המפרק הפטלופמוראלי, (למשל משטח פמורלי מפרקי שטוח) חולשת שרירים (למשל VMO אטרופי) קיצור רצועות (למשל רטינקולום לטרלי מקוצר) או זווית Q לקויה (למשל חיבור לטרלי של גיד הפיקה לטיביה, פרופיל סיבובים לקוי של הפימור והטיביה). לאחר פריקה ראשונה תתכן החלמה מלאה וחזרה לפעילות ספורט בעצימות גבוהה, אבל לא מעט מטופלים לוקים בפריקות חוזרות של הפיקה, בתת פריקות ובהרגשת אי יציבות או כאבים בברך.

הטיפול המיידי לאחר פריקה הוא בד”כ קיבוע ביישור ולאחריו שיקום של כוח השרירים סביב הברך. יש המצדדים בניתוחים על מנת לשנות בעיקר מרכיבים אנטומיים כמו מבנה הסדק המפרק הפמורלי, חיבור גיד הפיקה לפימור, שחרור רטינקולום הלטרלי והידוק המייצבים המדיאליים.

מטרת הטיפול, הן הניתוח והן השמרני, היא למנוע פריקה חוזרת ולשפר את הביומכניקה של המפרק הפטלופמורלי.

על השאלה איזה טיפול עדיף נועדה סקירת הספרות להשיב. 

מחקרי קוקריין מהווים אליה וקוץ בה. הפרויקט יסודי מאד. עוסקים בו חוקרים המקפידים מאד על איכות מחקר ואתיקה רפואית. אבל, וכאן האבל הגדול, אחת המסקנות השכיחות ביותר היא “אין מספיק מחקרים באיכות גבוהה על מנת להגיע למסקנה גורפת חותכת”. זו אמנם תעודת עניות למחקר הרפואי הקליני, אבל זו רמת רוב המחקרים ורוב העבודות בתחום. זה בינתיים מה יש, ועל סמך מחקרים אלו, אנו נדרשים להחליט מה הטוב ביותר עבור המטופלים שלנו. 

אז בהסתמך על סריקת הספרות מה למדנו? האם פירושה של הסקירה הוא לא להזדרז ולטפל כירורגית בפריקת פיקה כי טיפול זה אינו טוב יותר מטיפול שמרני?

אני מוצא עצמי מבלה זמן רב בהסברים למטופלים אודות הליקוי האנטומי העומד בבסיס הפריקה בה לקו. אם אכן הליקוי מקורו במשטח מפרקי לקוי, הגיוני להניח כי ללא טיפול כירורגי ובהמשך פעילות ספורטיבית הסכנה לפריקה חוזרת גבוה ומשום כך בהחלט נשמע סביר להמליץ על טיפול כירורגי בהימצאות ליקוי אנטומי כזה. אבל הספרות והמחקרים אינם חד משמעיים, מה עושים?

ואגב כך, מקרה בו נתקלתי לאחרונה. מטופלת בת 16 שנים לקתה בפריקות חוזרות של פיקה ימין. בבדיקה נמצא סיבוב פנימי של הירך, סיבוב חיצוני של עצם השוק, מנח טילט לטרלי של הפיקה ומתח מוגבר של הרטינקולום הלטרלי. זהו מקרה בו הליקוי האנטומי מובהק. אבל הליקוי האנטומי היה זהה בשתי הרגליים. הפריקות החוזרות בפיקה אחת בלבד.

אז אולי בכל זאת אינו יודעים הכול, ואולי ההסברים ההגיוניים שלנו אינם תמיד מדויקים.

מה עושים?

אני גלוי לגמרי עם המטופלים ועם בני משפחותיהם, מציג להם את הנתונים האנטומיים אותם מצאתי בבדיקה, מציג את הידוע בספרות, מעביר את השרביט ההחלטה אליהם ומכבד כל החלטה אליה יגיעו.

הכריעו לכיוון כירורגי? אתאם ניתוח.

העדיפו טיפול שמרני? אפנה לפיזיותרפיה, אמליץ על מחוכים מתאימים ואמשיך לעקוב.