אז איך נעזור להם ליהנות מארוחות החג ולשמור על איכות החיים לאורך הטיפול?

אגוניסטים לקולטן GLP‑1 ואגוניסטים כפולים GLP‑1/GIP ובהם סמגלוטייד וטירזפטייד, יעילים בטיפול בסוכרת מסוג 2 ובהשמנה. לצד ירידה במשקל ושיפור במדדים קרדיו־מטבוליים, תופעות לוואי במערכת העיכול עלולות להשפיע על איכות החיים, על הצריכה התזונתית ועל ההתמדה בטיפול.

תופעות לוואי של מערכת העיכול – פרופיל, שכיחות ותזמון

תופעות השכיחות ביותר הן בחילות, שלשולים, הקאות, עצירות, כאבי בטן, נפיחות והרגשת מלאות. במחקרים דווחו בחילות בשיעור של 25%–44%, שלשולים 19%–30%, הקאות 8%–24%, עצירות 17%–24% וכאבי בטן 9%–20%. התסמינים מופיעים בעיקר בתחילת הטיפול ובמהלך שמונת השבועות הראשונים או לאחר העלאת מינון.

לפי סקירות של ניסויים קליניים, כ־4%–8% מהמטופלים מפסיקים טיפול בשל תופעות לוואי במערכת העיכול; נתון זה מתייחס בעיקר למחקרים קצרי טווח, ואינו משקף בהכרח נשירה ארוכת טווח מכל סיבה.

אינקרטנים, GLP-1  ומערכת העיכול

עיכוב התרוקנות הקיבה

GLP‑1 הוא הורמון אינקרטיני המופרש במעי לאחר אכילה. GLP-1 פועל כגורם מעכב מרכזי (Enterogastrone), והפעלת הקולטן שלו מאטה את התרוקנות הקיבה ומשנה את תנועתיות המעי, תוך הגברת תחושת השובע והפחתת התיאבון. ההשפעות מתווכות גם באמצעות העצבים הוואגאליים ומערכת העצבים המרכזית.

במחקר בנשים עם תסמונת השחלות הפוליציסטיות הסובלות מהשמנה, טיפול בסמגלוטייד במינון 1.0 מ״ג פעם בשבוע במשך 12 שבועות האריך את זמן מחצית התרוקנות הקיבה מ־118 ל־171 דקות. ארבע שעות לאחר ארוחה נותרו בקיבה 37% מהמזון המוצק בקבוצת הסמגלוטייד, לעומת 0% בקבוצת הפלצבו. במחקר אחר, במטופלים עם סוכרת לאחר 10 שבועות טיפול, לירגלוטייד עיכב את זמן מחצית התרוקנות הקיבה בכ־25 דקות.

במחקרים עם אגוניסטים קצרי טווח דווח על שונות של עד פי 3.4 בזמני התרוקנות חלקית של נוזלים ו/או מוצקים בהשוואה לפלצבו. חשוב להדגיש שההשפעה משתנה בין תכשירים, מינונים ומטופלים, ולעיתים פוחתת בחשיפה מתמשכת עקב טכיפילקסיס.

פעילות המעי, המרה והלבלב

השפעת הטיפול אינה מוגבלת לקיבה. האטת התנועתיות במעי הדק מאריכה את זמן המעבר ומשנה את התזמון שבו רכיבי המזון נחשפים לאנזימי העיכול ולשטח הספיגה. כתוצאה מכך עשויה להתרחש ספיגה מדורגת יותר של גלוקוז ושומנים, בלי עדות לכך שהטיפול גורם בדרך כלל לתת־ספיגה קלינית. השינוי בתנועתיות עשוי גם להשפיע על תסיסה חיידקית, על גזים ועל נפיחות, ובחלק מהמטופלים ליצור עצירות או דפוס מתחלף של עצירות ושלשול.

בנוסף, GLP‑1 והטיפולים המבוססים עליו עשויים להפחית תנועתיות והתרוקנות של כיס המרה.

מודל ציר סבילות אינקרטין־מיקרוביוטה (IMTA Incretin–Microbiota Tolerance Axis)

הקשר בין תנועתיות מערכת העיכול, סביבת המעי והמיקרוביוטה מכונה לעיתים ציר אינקרטין־מיקרוביוטה. האטת המעבר עשויה לשנות את זמינות הסובסטרטים לתסיסה ואת הרכב המטבוליטים, ובכך לתרום לגזים, מלאות ושינויים ביציאות.

עקרונות לניהול תופעות לוואי של מערכת העיכול

ההמלצות העיקריות לטיפול בתופעות לוואי קלות עד בינוניות על פי ניירות עמדה והנחיות של איגודים מקצועיים כמו AHA/ACC/ADA/ASN CKM כוללות:

שינויים תזונתיים ושינויים באורחות חיים, ניהול טיטרציה מותאמת אישית תלוית תופעות לוואי, טיפול בתופעות לוואי ספציפיות בתוספים/תרופות ללא מרשם/תרופות מרשם והחלפה לתרופות אחרות מקבוצת טיפול זו.

ניהול מיטבי מתחיל בהדרכה טרם התחלת הטיפול ובטיטרציה הדרגתית ומותאמת אישית. כאשר מופיעים תסמינים משמעותיים, יש לשקול להאריך את משך השהייה במינון הנוכחי, להימנע מעלייה נוספת או להפחית מינון, בהתאם לשיקול קליני ולהתוויה.

תזונה והרגלי אכילה

בנייר העמדה בנושא ‘הליווי התזונתי במהלך טיפול תרופתי מבוסס־אינקרטינים להשמנה’ שפורסם ביולי 2026 מטעם עמותת עתיד, עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל, המלצות בנוגע לניהול להקלה ולטיפול בתופעות לוואי קלות עד בינוניות של מערכת העיכול, הכוללות:

• הדרכה תזונתית מוקדמת של המטופל טרם התחלת השימוש בתרופה:
• אכילת ארוחות קטנות ופיזור הארוחות לאורך היום
• אכילה איטית, לעיסה טובה והקשבה לסימני מלאות ושובע
• הימנעות מאכילה מאוחרת ומשכיבה מייד לאחר האכילה
• הימנעות מדילוג על ארוחות
• הגבלת מזונות שמנים ומטוגנים בעקר בשעות הערב
• מתן יעוץ והמלצות תזונתיות ואורחות חיים לטיפול בתופעות לוואי ספציפיות
• הקפדה על מעקב תזונתי מתמשך תוך העלאת המינון

תוספי תזונה ורכיבים ביואקטיבים

ההמלצות לתוספי תזונה במהלך השימוש בטיפול באינקרטינים מתרכזות בעקר בהשלמות של חסרים תזונתיים באמצעות תיסוף במונו או מולטי ויטמינים ומינרלים ובשימוש בתוספי סיבים פונקציונליים לעצירות.

שיפור הסבילות במערכת העיכול הינו כלי חיוני להבטחת ההמשכיות הטיפולית הדרושה להשגת הגנה קרדיו־מטבולית ארוכת טווח. מכאן הצורך לחשוב על טיפולים נוספים שירחיבו את הטיפול בתופעות הלוואי עצמן וכן בסבילות המעי לאינקרטינים/ ציר אינקרטין־מיקרוביוטה לסבילות (IMTA Incretin–Microbiota Tolerance Axis) כמו שימוש בתוספי אנזימי לבלב ועיכול, תוספי פרה ופרוביוטיקה שלא נחקרו עדיין במטופלים המשתמשים בטיפולים באינקרטינים לסוכרת והשמנה.

שימוש באנזימי לבלב ועיכול להפחתה ולהקלה על גזים ועל מלאות מדווח בספרות במיוחד לאחר ארוחות עתירות קלוריות ושומן.

מחקר RCT בחן את היעילות ואת הסבילות של תוסף תזונה עם תערובת רב־אנזימטית במטופלים (n = 120, בגילאי 18-59) שסבלו מדיספפסיה (מאופיינת בכאבים או באי־נוחות במערכת העיכול העליונה באופן אפיזודי או מתמשך) המיוחסת לחוסר או לתפקוד לקוי של אנזימי העיכול למשך חודשיים. התוצאות הראו שיפור בציוני NDI-SF1, NDI-SF2-5, VAS ו־PSQI בקרב נבדקים שטופלו בתיסוף התזונה הרב־אנזימי, מה שמעיד על שיפור באיכות החיים ובשינה, ועל ירידה בחומרת הכאב לאחר תוספת אנזימי עיכול, וזאת ללא תופעות לוואי. עם זאת טיפול זה לא נחקר במטופלים שטופלו ב־GLP-1.

מחקר התנסות ביתית בישראל, שנערך ע”י חברת מחקר ניו סנס* עבור חברת תוספי תזונה, בחן כמוסה שכללה פרוביוטיקה וארבעה אנזימי עיכול בקרב 80 משתתפים המשתמשים בזריקות GLP‑1RA  לירידה במשקל ומדווחים על תופעות GI.

70% מהמשתתפים היו נשים ו־30% גברים, וההתנסות נמשכה ארבעה שבועות.

לפי הדיווח כבר לאחר שבוע, בנקודת הבדיקה הראשונה, נצפו הקלות במגוון תסמיני GI כמו בחילות, הקאות, שלשולים, כאבי בטן או אי־נוחות בטנית לאחר ארוחות.
בחילות הייתה אחת התופעה השכיחות ביותר (93% מהמשתתפים) כאשר לאחר שבועיים כ־80% דיווחו על הקלה משמעותית. לגבי תופעות נוספות, ההקלה הייתה משמעותית במידה רבה לא פחות.

>מובהק סטטיסטית  p<0.05

עוד דווח כי שיעור המדווחים על עצירות בעוצמה גבוהה ירד מ־96% ל־20%, ושיעור הדיווחים על בחילות בעוצמה גבוהה ירד מ־93% ל־27%.

עם זאת, מדובר במחקר קטן, קצר, ללא קבוצת ביקורת מתוארת ובעל זיקה מסחרית; לכן לא ניתן להסיק ממנו יעילות, סיבתיות או בטיחות ארוכת טווח. נדרשים מחקרים אקראיים ומבוקרים באוכלוסיית משתמשי אינקרטינים לפני המלצה שגרתית על התוסף.

 סיכום

תופעות העיכול נובעות במידה רבה מהשפעת הטיפול על התרוקנות הקיבה ועל תנועתיות המעי, והן תלויות בתכשיר, במינון ובקצב הטיטרציה. שילוב של מעקב רפואי ותזונתי, התאמת המינון וזיהוי מוקדם של סימני אזהרה עשוי לשפר את הסבילות ולתמוך בהמשך טיפול יעיל ובטוח.

שיפור הסבילות במערכת העיכול אינו רק עניין של נוחות המטופל; זה כלי חיוני להבטחת ההמשכיות הטיפולית הדרושה להשגת הגנה קרדיו־רנו־מטבולית ארוכת טווח.

מקורות:

Ulrich FS, Napoli N, Nielsen MF, Burden AM. Real-world persistence and dose titration of GLP-1 receptor agonists in type 2 diabetes: A UK population-based cohort study by obesity and cardiovascular disease status. Diabetes Obes Metab. 2026; 28(4): 3386-3395.

Mozaffarian D, Agarwal M, Aggarwal M, et al.Nutritional Priorities to Support GLP-1 Therapy for Obesity: A Joint Advisory From the American College of Lifestyle Medicine, the American Society for Nutrition, the Obesity Medicine Association, and the Obesity Society. The American Journal of Clinical Nutrition 122 (2025) 344–367.

Rosen CJ, Ingelfinger JR . GLP-1 Receptor Agonists. N Engl J Med 2026;394:1313-1324

 Camilleri M, Lupianez-Merly C. Effects of GLP-1 and other gut hormone receptors on the gastrointestinal tract and implications in clinical practice. Am J Gastroenterol. 2024;119(6): 1028-1037.

Jalleh RJ, Plummer MP, Marathe CS, Umapathysivam MM, Quast DR, Rayner CK, Jones KL, Wu T, Horowitz M, Nauck MA. Clinical Consequences of Delayed Gastric Emptying With GLP-1 Receptor Agonists and Tirzepatide. J Clin Endocrinol Metab. 2024 Dec 18;110(1):1-15

Jalleh RJ, Marathe CS, Rayner CK, Jones KL, Umapathysivam MM, Wu T, Quast DR, Plummer MP, Nauck MA, Horowitz M. Physiology and Pharmacology of Effects of GLP-1-based Therapies on Gastric, Biliary and Intestinal Motility. Endocrinology. 2024 Nov 26;166(1): 155.

Jensterle M, Ferjan S, Ležaič L, Sočan A, Goričar K, Zaletel K, Janez A. Semaglutide delays 4-hour gastric emptying in women with polycystic ovary syndrome and obesity. Diabetes Obes Metab. 2023 Apr;25(4):975-984.

Ndumele CE, Rodriguez F, Dixon DL, et al.  AHA/­ACC/­ADA/­ASN Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome: A Report of the American College of Cardiology/­American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2026 Jun 9;87(22S):e1889-e2007.

Grunvald E, Shah R, Hernaez R, et al. AGA Clinical Practice Guideline on Pharmacological Interventions for Adults With Obesity. Gastroenterology. 2022. 163, 1198-1225

Moiz A, Peters TM,Balancing the Benefits and Risks of GLP-1 Receptor Agonists: A Clinical Guide for Shared Decision-Making. eClinicalMedicine, 2026; 96

Geraci C, La Rocca F, Petrina SM, Buonauro A, Morello V, Paternò V, Santoro C, Geraci G, Esposito R. Beyond Weight Loss: Gut Microenvironment Modulation to Enhance Cardiometabolic Outcomes and Long-Term Adherence During Incretin-Based Therapy. Journal of Clinical Medicine. 2026; 15(15):5909

נייר עמדה הליווי התזונתי במהלך טיפול תרופתי מבוסס אינקרטינים: מסמך עמדה מטעם עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל 7.2026 למאמר

Ullah H, Di Minno A, Piccinocchi R, Buccato DG, De Lellis LF, Baldi A, El-Seedi HR, Khalifa SAM, Piccinocchi G, Xiao X, Sacchi R, Daglia M. Efficacy of digestive enzyme supplementation in functional dyspepsia: A monocentric, randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical trial. Biomed Pharmacother. 2023 Dec 31;169:115858.

*Data on file