במהלך הכנס המדעי מטעם ה-Society for Cardiovascular Angiography and Intervention נערך דיון בנושא למשמעות ממצאי מחקר RIVAL (Radial vs Femoral Access for Coronary Intervention).

בהשוואה ישירה בחולים עם תסמונת כלילית חדה, תוצאות מחקר RIVAL הראו כי שיעורי התמותה, אוטם לבבי, שבץ מוחי ודימומים מג’וריים שאינם על-רקע ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים לאחר 30 ימים, היו פחות או יותר זהים עם שתי הגישות, אך גישה דרך העורק הרדיאלי הפחיתה את הסיכון לסיבוכים בעקבות הגישה הוסקולארית בשיעור של 63%.

מומחים טענו כי על הקרדיולוגים לבצע את הצנתור הכלילי בדרך הגישה הנוחה להם, עם התוצאות הטובות ביותר עבור מטופליהם. לטענתם, על כל הקרדיולוגים ההתערבותיים להכיר את שתי הגישות ולבחור בנכונה ביותר עבור המטופל.

בידיים מנוסות, צנתור בגישה רדיאלית מפחית את הסיבוכים לדימומים באתר הצנתור ואת שיעורי התמותה בחולים עם STEMI. גישה זו מפחיתה את עלויות הטיפול וזוכה לעדיפות ברורה מצד החולים.

במחקר RIFLE STEACS (Radial versus Femoral Randomized Investigation in ST Elevation Acute Coronary Syndrome), בחולים עם STEMI שעברו צנתור בגישה רדיאלית הסיכון לדימומים וסיבוכים לבביים וצרברווסקולאריים מג’וריים היה נמוך יותר משמעותית, כולל שיעורי תמותה לאחר 30 ימים, בהשוואה לחולים שעברו צנתור בגישה פמוראלית. עם זאת, אותו הבדל לא תועד בחולים עם אוטם לבבי ללא עליות מקטע ST.

יש הטוענים כי ההגדרה של דימום במחקר RIVAL הייתה מאוד קפדנית ואירועים מג’וריים הוגדרו רק כאירועים מסכני-חיים. לכן, מרבית אירועי הדמם שתועדו במחקר היו מאתרים אחרים, מעבר לנקודת הגישה, ומרבית הדימומים האמיתיים נספרו רק כסיבוכים באתר הצנתור. עם זאת, תחת הגשה סבירה יותר של דימום, בדומה להגדרות TIMI, מרבית אירועי הדמם הינם באתר הצנתור, ולכן תוצאות צנתור בגישה פמוראלית במחקר RIVAL היו נראות הרבה פחות טובות. להערכת מומחים אלו, ממצאי מחקר RIVAL היו מוטים, מאחר שאין ספק כי דימומים רבים בעלי משמעות קלינית מאזור המפשעה לא נכללו ביעד הסיום העיקרי, לאור ההגדרות הקפדניות, וייתכן כי שיעורי התמותה בקבוצה זו היו נמוכים באופן מלאכותי מאחר שלא נכללו מקרי תמותה לאחר למעלה משלושים ימים.

אחרים מסכימים כי נושא דימום באתר הגישה הינו סוגיה חשובה, אך מציינים כי התמותה עם דימומים באתרים אחרים הייתה גבוהה כפליים. הם הוסיפו כי מבין כ-17,000 חולים במחקר ACUITY ו-REPLACE-2, המטומה בגודל של מעל 5 ס”מ לא ניבאה תמותה. לכן, גם בנוכחות דימום מהמפשעה עם המטומה, לא צפויים מקרי תמותה.

מצד שני, אחת האכזבות נוגעת להעדר דיווח על שיעורי דימום רטרופריטונאלי במחקר RIVAL. מאחד המחקרים בנושא עלה כי שכיחות אירועים אלו במדגם שכלל למעלה מ-10,000 חולים עמדה על 0.4%, וניבאה תמותה באשפוז ומחוץ לאשפוז. חולים בסיכון לסיבוך זה הם מועמדים טובים לצנתור בגישה רדיאלית.

ממחקר ACUITY עלה כי למרות שגישה רדיאלית לוותה בשיעור נמוך יותר של דימומים באתר הצנתור, בהשוואה לגישה פמוראלית, ההבדל נעלם בחולים שטופלו כיאות ב-Bivalirudin. למרות שחולים רבים מעדיפים את הגישה הרדיאלית, במקרים בהם מבוצע צנתור בגישה פמוראלית עם התקן לסגירת אתר הצנתור החולים יכולים בכל מקרה ללכת בתוך מספר שעות. עם זאת, יש לקחת בחשבון את עלויות התקנים אלו.

מתוך הכנס המדעי מטעם ה-Society for Cardiovascular Angiography and Intervention

לידיעה במדסקייפ